Wissenschaftler der Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie der Universitätsmedizin Mainz untersuchen, ob sich die Essstörung Magersucht mit Hilfe der Smartphone-App „Jourvie Research“ besser behandeln lässt. Die vom Sozialunternehmen Jourvie entwickelte App soll es Betroffenen leichter machen, ihr Essverhalten und die damit verbundenen Gefühle zu protokollieren. Geraten sie in eine psychische Krise, bietet ihnen die App Tipps, um diese zu überwinden und nicht mit gestörtem Essverhalten zu reagieren. Aktuell suchen die Wissenschaftler noch betroffene Mädchen zwischen 12 und 19 Jahren, die unter der auch als Magersucht bezeichneten Essstörung Anorexia nervosa leiden und an der Studie teilnehmen möchten. Interessierte aus Mainz und den umliegenden Regionen wenden sich bitte an den Initiator und Leiter der Studie, Dipl.-Psych. David Kolar, Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie der Universitätsmedizin Mainz (E-Mail an david.kolar@unimedizin-mainz.de).
Immer mehr Kinder und Jugendliche leiden unter Symptomen von Essstörungen. In Deutschland sind es laut Robert-Koch-Institut etwa 2,3 Millionen. Betroffen sind vor allem Mädchen in der Pubertät, aber auch bei Jungen im Kindesalter ist der Wunsch abzunehmen immer weiter verbreitet. Essstörungen nehmen unter den kinder- und jugendpsychiatrischen Störungen eine besondere Stellung ein, da sie schwierig zu behandeln sind. Häufig führt die Erkrankung zu schwerwiegenden körperliche Schäden und nicht selten sogar zum Tod. Zu den Essstörungen zählt die Magersucht, auch Anorexia nervosa genannt. Sie stellt eine schwere psychische Erkrankung dar und ist vielfach mit einer schlechten Prognose verbunden. Besonders das starke Untergewicht der Betroffenen und das stete Risiko einer weiteren Gewichtsabnahme gefährdet ihre Gesundheit. Ambulante Therapieplätze sind allerdings rar: Wartezeiten von weit mehr als drei Monaten sind die Regel.
Hilfe verspricht eine speziell entwickelte Smartphone-App. Die vom Sozialunternehmen „Jourvie“ entwickelte App „Jourvie Research“ dient den Magersüchtigen als Tool, um digital und diskret zu notieren und zu speichern, was sie wann und mit welchem Gefühl gegessen haben. Diese Essprotokolle tragen dazu bei, bestimmte Denkmuster und wiederkehrende Verhaltensmuster im Zusammenhang mit der Nahrungsaufnahme besser erkennen zu können. Weitere hilfreiche Funktion der App: Sie unterstützt ihre NutzerInnen in Krisenfällen. Geraten die Erkrankten in eine Situation, auf die sie tendenziell mit gestörtem Essverhalten reagieren würden, schlägt ihnen die App alternative Handlungen vor, beispielsweise Musik hören, lesen oder sich an etwas Schönes erinnern. Ziel ist es, dass die Magersüchtigen ihr Gewicht erhöhen oder es zumindest halten. Es gilt, ein lebensbedrohliches Ausmaß der Essstörung abzuwenden.
Ob der Einsatz dieser Smartphone-Applikation tatsächlich zu einer Stabilisierung des Gewichts führen kann, das erforschen Wissenschaftler seit 2016 in der randomisiert-kontrollierten SELTIAN-Studie. Sie wird an der Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie der Universitätsmedizin Mainz, der Kinder- und Jugendpsychiatrie der Charité – Universitätsmedizin Berlin und dem Johanniter-Zentrum für Kinder- und Jugendpsychiatrie Neuwied durchgeführt. Der Abschluss der ersten Pilotstudie ist für Ende 2017 geplant. Bis dahin suchen die Wissenschaftler an allen beteiligten Studienorten allerdings noch Teilnehmerinnen – und zwar konkret untergewichtige Mädchen im Alter zwischen 12 und 19 Jahren, bei denen der Verdacht oder sogar die bestätigte Diagnose einer Anorexia nervosa besteht und die noch auf ihren ambulanten Therapieplatz warten müssen. Interessierte können sich an die unten angegebenen Kontaktpersonen wenden.
Im Rahmen der SELTIAN-Studie erhalten die Teilnehmerinnen die Möglichkeit, bereits während der Wartezeit dem Fortschreiten ihrer Erkrankung mit professioneller Hilfe entgegen wirken zu können. Mit den Teilnehmerinnen der einen Gruppe führen Psychologen zum einen alle zwei Wochen psychiatrische Einzelgespräche durch. Darin besprechen sie mit den Betroffenen deren Essprotokolle. In der App-Version, die in der Studie eingesetzt wird, werden die Protokolle nach jedem Ausfüllen automatisch an den Therapeuten verschickt, so dass dieser bereits vor dem Gesprächstermin vollen Einblick in die aktuellen Themen der Patientin erhält. Darüber hinaus entwickeln sie gemeinsam mit den Magersüchtigen individuelle Strategien zur Gewichtsstabilisierung sowie neue Lösungen für schwierige Situationen, und sie analysieren die Erfolge und Misserfolge bei deren Umsetzung.
„In der Therapie besprochene Problemlösungen sind in einer Krise schnell vergessen. Was wäre, wenn eine Smartphone-App die Patienten genau dann an ihre Strategien erinnert?“, so der Mainzer Diplom-Psychologe David Kolar, der die Studie konzipiert hat. „In Krisen kann die App die magersüchtigen Mädchen dann auf ihre eigenen Strategien aufmerksam machen. Wir vermuten, dass die Therapie dadurch effektiver wirkt.“ Deshalb erhalten die Probandinnen der einen Patientengruppe zusätzlich zu den Gesprächen auch noch Unterstützung durch die Smartphone-App. In der Kontrollgruppe der Studie kommt das digitale Hilfsmittel nicht zum Einsatz. „Ab einem bestimmten Punkt der Gewichtsabnahme bedürfen die Magersüchtigen einer stationären Behandlung. Wenn es auch dank der App gelänge, deren Anzahl zu verringern, wäre das sowohl aus Sicht der Betroffenen als auch aus Sicht des Gesundheitssystems sehr zu begrüßen“, betont Kolar.
„Bislang füllten die Betroffenen ihre Essprotokolle meist mit Papier und Stift aus. Doch diese analoge Protokollmethode ist nicht sonderlich praktisch und diskret. Smartphone-Apps bieten die großartige Chance, Daten im Alltag der Patienten direkt erfassen zu können“, erklärt Professor Dr. Michael Huss, Direktor der Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie der Universitätsmedizin Mainz. „Mit Hilfe der Jourvie-App ist es möglich, eingenommene Mahlzeiten und die damit verbundenen Gefühle auf praktische und moderne Art zu protokollieren: Das Handy ist ohnehin immer dabei und niemand kann sehen, welche Funktion der Nutzer gerade verwendet.“
„Jourvie hat deutschlandweit schon tausende von Patienten unterstützt. Mit Hilfe der Studie wollen wir erfahren, wie sehr wir zu einer erfolgreichen Therapie beitragen können. Dieses Wissen wollen wir für die weitere Entwicklung unserer App nutzen”, betont Ekaterina Karabasheva, Geschäftsführerin des gemeinnützigen Unternehmens Jourvie gUG Berlin, das hinter dem Jourvie-Projekt steht. Daher stellte es eine angepasste Version der App für die SELTIAN-Studie zur Verfügung.
Weitere Informationen:
Kolar et al. (2016). Bridging the Gap: Smartphone-based Support between Sessions for Adolescent Outpatients with Anorexia Nervosa – A Randomized Controlled Trial Protocol. EUROPEAN EATING DISORDERS REVIEW 24(4): E21-E21. Meeting Abstract: 34. ; DOI: 10.1002/erv.2456
Die „International Classification of Functioning, Disability and Health“ (ICF; WHO, 2005) ist eine von der Weltgesundheitsorganisation (World Health Organization/WHO) erstellte und herausgegebene Klassifikation zur Beschreibung des funktionalen Gesundheitszustandes, der Behinderung, der sozialen Beeinträchtigung sowie der relevanten Umweltfaktoren von Menschen. Mit der ICF liegt ein personenzentriertes und die Wechselwirkung zwischen Individuum und Umwelt berücksichtigendes Instrument der Hilfeplanung vor, mit dem sich alltagsrelevante Fähigkeiten und Einschränkungen in vereinheitlichter Sprache konkret beschreiben lassen.
Durch eine detaillierte Klassifikation von Beeinträchtigungen ist es möglich, den Bedarf an professioneller Hilfe konkret zu beschreiben und eine passgenaue Hilfeplanung einzuleiten. Die ICF berücksichtigt individuelle Ressourcen und hat gesellschaftliche Teilhabe zum Ziel, zwei Aspekte, denen auch in der Arbeit mit Suchtkranken eine entscheidende Bedeutung zukommt. Konsumentinnen und Konsumenten illegaler Drogen erreichen nicht zuletzt aufgrund einer besseren medizinischen und psychosozialen Betreuung ein durchschnittlich höheres Lebensalter. Abhängigkeitserkrankungen gehen oftmals mit funktionalen Problemen und Einschränkungen im Bereich der Alltagsbewältigung, der sozialen Beziehungen und der Erwerbstätigkeit einher (Schuntermann, 2011). Mit der Dauer der Abhängigkeit und den damit zusammenhängenden physischen und psychischen Begleiterscheinungen steigen auch die Beeinträchtigungen von individuellen, sozialen und beruflichen Aktivitäten. Im Bereich der Suchthilfe ist eine ausschließlich auf Psychodiagnostik basierende Betreuung/Behandlung in der Regel nicht ausreichend, da der Hilfebedarf der Klientel nicht adäquat abgebildet wird. Die Diagnose Sucht sagt alleine wenig über die Fähigkeiten und Beeinträchtigungen eines Menschen aus. Selbst beim Vorliegen weiterer Diagnosen bei derselben Person lassen sich nur schwer valide Aussagen hinsichtlich der individuellen Fähigkeiten zur Alltagsbewältigung ableiten. Instrumente wie der Addiction Severity Index (ASI), der lange Zeit zur Standarddokumentation des Suchthilfeträgers Jugendberatung und Jugendhilfe e. V. (JJ) in Frankfurt am Main zählte, liefern zwar Hinweise auf Belastungen und Beeinträchtigungen, jedoch keine auf den konkreten Hilfebedarf.
ICF in der Suchthilfe
Es geht im Versorgungssystem der Suchthilfe um das Gesamtbild der negativen Auswirkungen, die die Sucht auf das Leben eines Betroffenen ausübt, also auf die Mobilität, die Kommunikation, die Selbstversorgung, das häusliche Leben, die Interaktionen mit anderen Menschen und Behörden und das Erwerbsleben. Die Gesamtheit der Auswirkungen sowie das Zusammenwirken von Aktivitätsbeeinträchtigungen und Rollenanforderungen sollten im Rahmen einer professionellen Hilfeplanung berücksichtigt werden. Eine wirksame Rehabilitation benötigt umfassende Daten, um die Betreuung/Behandlung planen zu können. „Die kurative Medizin ist da zu Ende, wo es um die Behebung gesundheitlicher Probleme aufgrund von Schädigungen der Körperfunktionen und Körperstrukturen, der Beeinträchtigungen der Aktivitäten und Teilhabe – unter Berücksichtigung der Kontextfaktoren – geht. Insofern wird der Suchtkranke auch als Behinderter bzw. von Behinderung Bedrohter angesprochen.“ (Fleischmann, 2011)
Es geht nicht darum, nur Defizite zu lokalisieren, sondern auf der Grundlage der individuellen Ressourcen des Beurteilten die soziale Reintegration und gesellschaftliche Teilhabe unter Berücksichtigung der aktuellen Fähigkeiten zu fördern. Eine „Beeinträchtigung“ wird im Rahmen des ICF-Gesundheitsbegriffes nicht als Eigenschaft der Person interpretiert, sondern als funktionale Störung im Wechselverhältnis von Mensch und Umwelt, was die Veränderbarkeit (gesundheits-)politischer und sozialer Verhältnisse miteinschließt.
Das gilt insbesondere auch hinsichtlich der beruflichen Wiedereingliederung, einem der zentralen Ziele der medizinischen Rehabilitation, wie es auch in den Empfehlungen zur „Beruflichen Orientierung in der medizinischen Rehabilitation Abhängigkeitskranker“ (BORA) dargestellt wird (Koch, 2015). Wenn von Erwerbsbezug in der Rehabilitation die Rede ist, dann spielen berufsspezifische Fähigkeitsprofile eine wichtige Rolle, die sich mithilfe der ICF in sehr konkreter Weise abbilden und für den beruflichen Wiedereingliederungsprozess nutzbar machen lassen.
Von Vorteil ist die ICF weiterhin in professionstheoretischer Hinsicht. Die einheitliche Sprache ermöglicht eine verbesserte Kommunikation zwischen verschiedenen Einrichtungen, Disziplinen und Versorgungsbereichen sowie die Evaluation der Hilfemaßnahmen hinsichtlich der Zielerreichung und der Verringerung des Schweregrades der Beeinträchtigungen. Die ICF kann aufgrund ihres bio-psycho-sozialen Ansatzes die interdisziplinäre Kommunikation verbessern. Insofern bietet sie die Chance einer systemübergreifenden ‚Sprache‘ mit der Möglichkeit, das medizinische, suchtpsychiatrische und suchthilfespezifische Versorgungssystem stärker zu integrieren. Damit lässt sich eine bessere Nutzung von Synergien erreichen statt der Verfolgung ressourcenzehrender Optimierung von Einzelsystemen.
Vor diesem Hintergrund wird seit April 2015 in den Suchthilfeeinrichtungen des Vereins Jugendberatung und Jugendhilfe e. V. (JJ) der ICF-basierte Fremdratingbogen Mini-ICF-APP („Mini-ICF-Rating für Aktivitäts- und Partizipationsbeeinträchtigungen bei psychischen Erkrankungen“; Linden, Baron, Muschalla, 2009) eingesetzt. Erste Erfahrungen mit diesem Instrument werden im Folgenden vorgestellt.
Datenerhebung und Auswertung
Ziel des Einsatzes des Mini-ICF-APP ist es, Hinweise darauf zu bekommen, welche Teilhabe- und Aktivitätsbeeinträchtigungen im Vordergrund der betreuten/behandelten Klientel stehen. Die Erkenntnisse sollen dazu beitragen, individuelle und passgenaue Maßnahmen zur Zielerreichung weiterzuentwickeln.
Zudem soll festgestellt werden, ob zwischen unterschiedlichen Einrichtungstypen (stationäre Rehabilitation, ambulante Betreuung/Behandlung, Betreutes Wohnen), unterschiedlichen Konsummustern und den Konsument/innen verschiedener Hauptsuchtmittel (Cannabis, Opiate, Stimulanzien) signifikante Unterschiede hinsichtlich der im Alltag auftretenden Beeinträchtigungen deutlich werden. Am Ende des Artikels werden die Ergebnisse mit Blick auf die Suchthilfepraxis zur Diskussion gestellt.
Das Instrument: Mini-ICF-APP
Zwischenzeitlich liegen einige ICF-basierte Instrumente für den Indikationsbereich psychische Störungen bzw. Abhängigkeitserkrankungen vor (Breuer, 2015). Eines dieser Instrumente ist das Mini-ICF-APP, ein Fremdbeurteilungsinstrument mit 13 Items zur Beschreibung und Quantifizierung von Aktivitäts- und Partizipationsstörungen. Die maßgebliche Bewertung des jeweiligen Klienten bzw. der Klientin in den 13 Fähigkeitsdimensionen findet durch den geschulten Bezugsbetreuer/die geschulte Bezugsbetreuerin statt. Beim Ausfüllen des Fragebogens werden alle zur Verfügung stehenden Informationen genutzt: anamnestische Angaben, fremdanamnestische Angaben, psychologische und testpsychologische Befunde ebenso wie Beobachtungen der Bezugsbetreuer/innen oder Mitteilungen durch den Klienten/die Klientin. Das Verfahren ermöglicht die einfache Erfassung des Hilfebedarfs in wesentlichen Bereichen. So kann mit dem Instrument eingeschätzt werden, in welchem Ausmaß die betreffende Person in ihrer Fähigkeit zur Ausübung lebens- und berufsrelevanter Tätigkeiten beeinträchtigt ist.
Das Mini-ICF-APP liefert neben der Erfassung des Hilfebedarfs auch die Möglichkeit, über eine Wiederholungsmessung die Wirksamkeit rehabilitativer Maßnahmen zu überprüfen. Die Skalierung zur Einschätzung der Fähigkeitseinschränkungen ist wie folgt strukturiert: 0 = keine Beeinträchtigung, 1 = leichte Beeinträchtigung, 2 = mittelgradige Beeinträchtigung, 3 = erhebliche Beeinträchtigung, 4 = vollständige Beeinträchtigung. Zusätzlich zum Mini-ICF-APP wird ein Deckblatt eingesetzt, das von JJ extra für den Arbeitsbereich der Suchthilfe entwickelt wurde. Mit dem Deckblatt werden soziodemografische Angaben, Angaben zum Erwerbsleben und zum Suchtmittelkonsum erfasst.
Beschreibung der Stichprobe
Seit Mitte 2015 wird in allen Suchthilfeeinrichtungen des Vereins Jugendberatung und Jugendhilfe e. V. (JJ) das Mini-ICF-APP eingesetzt. Dazu zählen stationäre und ambulante Suchthilfeeinrichtungen sowie Einrichtungen des Betreuten Wohnens. Der Rücklauf verwertbarer Fragebögen lag bis zum September 2016 bei N=1.243. Alle Bögen wurden in die Untersuchung miteinbezogen, es gab keine Ausschlusskriterien.
Die ICF-basiert beurteilten Klient/innen aller JJ-Einrichtungen sind im Durchschnitt 35,3 Jahre alt. 78,1 Prozent sind männlich, 21,9 Prozent weiblich. Nur 26,4 Prozent gingen im letzten Jahr einer beruflichen Tätigkeit nach. Eine psychiatrische Zusatzdiagnose liegt bei 31,2 Prozent der Personen vor. Die durchschnittliche Dauer der Abhängigkeit beträgt 14,9 Jahre. 38,4 Prozent der Befragten wurden zum Zeitpunkt der Messung substituiert. Das am häufigsten genannte Hauptsuchtmittel ist Heroin (45,9 Prozent), gefolgt von Cannabis (20,6 Prozent), Alkohol (13,9 Prozent), Amphetaminen (7,3 Prozent), Kokain (5,3 Prozent) und Sonstige (2,5 Prozent).
Ergebnisse
Im Folgenden (Tabelle 1) werden die Globalwerte in den 13 Fähigkeitsdimensionen dargestellt (N=1.243).
Tabelle 1: Globalwerte in den 13 Fähigkeitsdimensionen
Die Mittelwerte liegen größtenteils zwischen einer leichten und mittelgradigen Beeinträchtigung. Das impliziert, dass bei einem Teil der untersuchten Gruppe deutliche Aktivitäts- und Fähigkeitsbeeinträchtigungen vorliegen, die in vielen Fällen interventionsbedürftig sind. Am höchsten sind die Beeinträchtigungen in den Bereichen „Widerstands- und Durchhaltefähigkeit“, „Selbstbehauptungsfähigkeit“ sowie „ Entscheidungs- und Urteilsfähigkeit“. Vergleicht man die Beeinträchtigungswerte mit den Daten von Patient/innen psychosomatischer Rehabilitationskliniken (N=213; Linden et al., 2015), die in den empirischen Studien zur Entwicklung des Mini-ICF-APP untersucht wurden, so treten die hohen Fähigkeitsbeeinträchtigungen der Klientel aus den Suchthilfeeinrichtungen von JJ noch deutlicher hervor. Während der Globalwert der 13 Items in der JJ-Untersuchung bei 1,58 liegt, ist er in der genannten Vergleichsgruppe mit 0,84 nur etwa halb so hoch.
Beispiel: Widerstands- und Durchhaltefähigkeit
Am Beispiel des Items „Widerstands- und Durchhaltefähigkeit“, das am höchsten geratet wurde, lässt sich aufzeigen, wie schwer die Beeinträchtigungen konkret eingeschätzt wurden (Tabelle 2).
Tabelle 2: Einschätzung des Items Widerstands- und Durchhaltefähigkeit
34,6 Prozent der beurteilten Klient/innen sind in diesem Bereich mittelgradig beeinträchtigt, 21,5 Prozent sogar erheblich bzw. 3,7 Prozent vollständig. Die Einschätzung „mittelgradige Beeinträchtigung“ verweist auf „deutliche Probleme, die beschriebenen Fähigkeiten/Aktivitäten auszuüben“ (Linden et al., 2015, S. 5). Erhebliche und vollständige Beeinträchtigungen in den jeweiligen Bereichen bedeuten, dass die Beeinträchtigungen in der alltäglichen Lebensführung so auffällig sind, dass die Unterstützung von Dritten notwendig ist.
Bezogen auf das Item „Widerstands- und Durchhaltefähigkeit“ bedeutet eine mittelgradige Beeinträchtigung nach der Definition der Autor/innen des Mini-ICF-APP: „Der Proband kann keine volle Leistungsfähigkeit über die ganze Arbeitszeit hin zum Einsatz bringen. Sein Durchhaltevermögen ist deutlich vermindert. Durch Nichterfüllung von Aufgaben ergibt sich ein reduziertes Leistungsniveau und gegebenenfalls Ärger mit dem Arbeitgeber oder Partner.“ Eine erhebliche Beeinträchtigung (21,5 Prozent der Klient/innen) bedeutet: „Um die Aufgaben in der vorgesehenen Zeit zu erfüllen, ist immer wieder Unterstützung von Kollegen, Vorgesetzten oder vom Partner erforderlich, die ihn auffordern oder ermutigen, bei der Sache zu bleiben oder weiterzumachen, oder die selbst gelegentlich eingreifen und zeitweise Arbeiten von ihm übernehmen.“ (Linden et al., 2015, S. 14)
Folglich besteht in vielen Fällen Unterstützungsbedarf hinsichtlich des individuellen Leistungsvermögens und vor allem auch hinsichtlich der Eigeninitiative. Dieser Unterstützungsbedarf ist in der individuellen Hilfeplanung zu berücksichtigen. Die Kenntnis solcher Fähigkeitsbeeinträchtigungen soll nicht nur zur Auswahl adäquater Hilfemaßnahmen führen, sondern auch zur realistischen Einschätzung der Fähigkeiten des Betreffenden beitragen, um zu verhindern, dass durch zu hohe Erwartungen – insbesondere im Bereich der beruflichen Wiedereingliederung – strukturelle Überforderungssituation entstehen, die ihrerseits neue negativen Auswirkungen nach sich ziehen.
Eine interne JJ-Untersuchung (N=189) mit dem ICF-basierten Selbstrating-Instrument ICF AT 50-Psych (Nosper, 2008), das ebenfalls die Dimensionen der Aktivität und Partizipation abbildet, zeigt ferner, dass die befragten Patient/innen sich selbst als deutlich weniger beeinträchtigt einschätzen. Mit Blick auf den therapeutischen Alltag bietet sich an, die Diskrepanz zwischen der Selbstwahrnehmung der Patient/innen und der Wahrnehmung der Mitarbeiter/innen zu thematisieren und die unterschiedlichen Einschätzungen der Fähigkeitsdimensionen für den therapeutischen Prozess nutzbar zu machen.
Gruppenunterschiede
Das Geschlecht und das Alter haben auf den Mini-ICF-Globalwert keinen signifikanten Einfluss, lediglich in einzelnen Bereichen: Männer sind im Bereich „Anpassung an Regeln und Routinen“ (1,47 vs. 1,17) sowie „Planung und Strukturierung von Aufgaben“ (1,71 vs. 1,43) höher belastet. Ältere haben höhere Beeinträchtigungen im Bereich „Selbstpflege“ und „Mobilität und Verkehrsfähigkeit“. Jüngere haben im Bereich „Anpassung an Regeln und Routinen“ größere Schwierigkeiten. Der Zusammenhang beschränkt sich auf einzelne Items. Einen globalen Einfluss auf den Schweregrad hat die Dauer der Abhängigkeit. Zwölf der 13 Items korrelieren in signifikanter Weise. Lediglich beim Item „Selbstbehauptungsfähigkeit“ ist die Dauer der Abhängigkeit nicht entscheidend.
Tabelle 3: Einfluss der Dauer der Abhängigkeit auf den Beeinträchtigungsgrad
Einfluss auf den Globalwert hat auch der Berufsstatus: Diejenigen, die während der letzten zwölf Monate vor Behandlungsbeginn keiner Erwerbstätigkeit nachgegangen sind, weisen signifikant höhere Beeinträchtigungswerte auf. Ferner korrelieren die BORA-Stufen, denen insbesondere im Rahmen der stationären Rehabilitation eine wachsende Bedeutung zukommt, mit dem Schweregrad der ICF-spezifisch gemessenen Beeinträchtigungen.
Globalwerte nach Einrichtungstypen
Der Einsatz ICF-basierter Instrumente soll zur verbesserten Hilfeplanung beitragen. Insofern wurde auch untersucht, ob in verschiedenen Einrichtungen mit unterschiedlichen Zielgruppen und Hilfsangeboten spezifische Beeinträchtigungen festzustellen sind (Abbildung 1).
Abbildung 1: Globalwerte in verschiedenen JJ-Einrichtungen
Die Werte entsprechen den Erwartungen und zeigen, dass die Einschätzungen in realistischer Weise erfolgen, was auch hohe Interrater-Reliabilität bestätigt. Ambulant betreute Klient/innen sind weniger beeinträchtigt als stationär Behandelte, was der Indikationsstellung entspricht. Besonders hoch sind die Beeinträchtigungswerte im Drogennotdienst, einer Einrichtung mit ‚niedrigschwelligen‘ Angeboten, und in der Tagesstätte Rödelheimer Bahnweg. Zur Zielgruppe dieser Einrichtung zählen suchtkranke Männer und Frauen im Alter von 18 bis 65 Jahren, die in einem schlechten Allgemeinzustand und/oder chronisch krank sind und bei denen auf Grund der chronifizierten Suchtmittelabhängigkeit die Wiederherstellung der Erwerbsfähigkeit meist nicht mehr möglich erscheint.
Praktisch hilfreich wird das Ganze, wenn man sich die Einrichtungswerte in den einzelnen Fähigkeitsdimensionen anschaut. Unterschiede in den einzelnen Items zeigen an, wo der einrichtungsspezifische Hilfebedarf am größten ist. In der Einrichtung Rödelheimer Bahnweg mit dem höchsten Globalwert (2,18) liegt die Beeinträchtigung im Bereich „Proaktivität und Spontanaktivität“ bei 2,32. Dies verdeutlicht nicht nur, in welchem Bereich große Schwierigkeiten bestehen, sondern verweist zugleich darauf, dass Unterstützungs- und Förderungsleistungen im Bereich der Eigeninitiative, der häuslichen Aktivitäten und der Freizeitgestaltung anstehen.
Im Betreuten Wohnen ist der Beeinträchtigungswert im Bereich „Fähigkeit zu engen dyadischen Beziehungen“ mit 1,85 am höchsten. Der Verlust stützender familiärer und partnerschaftlicher Beziehungen, die Vernachlässigung sozialer Kontakte und fortwährende gesellschaftliche Isolation prägen nicht selten die Lebenslage von langjährig Abhängigen. Im Betreuten Wohnen soll solchen Vereinsamungstendenzen entgegengewirkt und die gesellschaftliche Reintegration bewerkstelligt werden. Entsprechende Hilfsangebote sind zu forcieren.
In der stationären Rehabilitation wurden die höchsten Beeinträchtigungswerte im Bereich „Entscheidungs- und Urteilsfähigkeit“ (2,06) festgestellt, was auf die Ambivalenz in Bezug auf Abstinenzbemühungen verweist. Bei der Entscheidungs- und Urteilsfähigkeit geht es darum, Fakten zur Kenntnis zu nehmen, rational zu urteilen und unter Abwägung der Sachlage differenzierte Schlussfolgerungen zu ziehen – Fähigkeiten also, die im Falle einer Abhängigkeitserkrankung stark in Mitleidenschaft gezogen werden. Die anspruchsvolle und mitunter von Rückschlägen begleitete Aufgabe, sich gegen die Sucht und für ein abstinentes Leben zu entscheiden, scheint hier zum Ausdruck zu kommen.
Hauptsubstanz
Untersucht wurde außerdem, ob sich im Zusammenhang mit dem Hauptsuchtmittel Unterschiede hinsichtlich des Beeinträchtigungsgrades feststellen lassen (Tabelle 4). Verglichen wurden die Konsument/innen der Hauptsuchtmittel Opiate, Cannabis und Stimulanzien (Amphetamine und Kokain).
Tabelle 4: Einfluss des Hauptsuchtmittels auf den Beeinträchtigungsgrad
Auffällig ist zunächst, dass sich die Globalwerte kaum unterscheiden. Diese liegen bei 1,47 (Opiate), 1,44 (Cannabis) und 1,35 (Stimulanzien). Überraschend sind die Ergebnisse, weil in der Bezeichnung von ‚harten‘ und ‚weichen‘ Drogen die Vorstellung mitschwingt, dass Cannabis eine in den Auswirkungen zu vernachlässigende Droge sei. Dies ist nach den hier angegebenen Werten nicht der Fall, im Gegenteil: Mehrere Beeinträchtigungen der Cannabiskonsument/innen werden im Vergleich mit der Hauptdiagnose Opiatabhängigkeit sogar höher eingeschätzt (s. Markierung in Tabelle 4).
Verlaufsmessungen
Das Mini-ICF-APP ermöglicht die Evaluation der Hilfemaßnahmen. Durch Verlaufsmessungen kann festgestellt werden, ob es zu Veränderung des Beeinträchtigungsgrades in den jeweiligen Fähigkeitsdimensionen kommt. Sofern der Klient/die Klientin längere Zeit in der Einrichtung betreut oder behandelt wird, findet drei bis fünf Monate nach der Ersterhebung eine Wiederholungsmessung statt. Eine erste Auswertung der Verlaufsmessung zeigt positive Veränderungen (Tabelle 5). Bei denjenigen, die eine längere Behandlung/Betreuung in Anspruch nehmen, bilden sich in allen Bereichen positive Trends ab, die – bis auf die Verkehrsfähigkeit – signifikant sind.
Tabelle 5: Auswertung der Wiederholungsmessung
Zusammenfassung
Als Resümee der Einführung des Mini-ICF-APP ist zunächst festzuhalten, dass es einen erfreulich hohen Rücklauf von Fragebögen gibt. Das spricht nicht nur für die Akzeptanz des Instruments, sondern auch für seine Praktikabilität. Die Bögen sind weitgehend korrekt ausgefüllt, es gibt wenig Datenverlust.
Die untersuchte Gruppe zeigt deutlich höhere Beeinträchtigungswerte als die Patient/innen psychosomatischer Rehabilitationskliniken ohne Suchtdiagnose. Die Beeinträchtigungen sind in den Bereichen „Widerstand- und Durchhaltefähigkeit“, „Selbstbehauptungsfähigkeit“ sowie „Entscheidungs- und Urteilsfähigkeit“ am höchsten. Geschlechts- und altersspezifische Differenzen gibt es keine wesentlichen. Die Dauer der Abhängigkeit beeinflusst den Schweregrad der gemessenen Aktivitäts- und Fähigkeitsbeeinträchtigungen in direkter Weise. Berufsstatus und Schweregrad der Beeinträchtigung korrelieren ebenfalls. Auffällig hoch waren die Beeinträchtigungswerte der Cannabiskonsument/innen, was sich mit anderen Untersuchungen in diesem Bereich deckt. In den Einrichtungstypen lassen sich unterschiedliche Belastungen feststellen. Verlaufsmessungen zeigen, dass es zu Verbesserungen während der Betreuungs- und Behandlungsmaßnahmen kommt.
Diskussion
1.) Das ICF-basierte Instrument Mini-ICF-APP ist im Suchtbereich einfach anwendbar, das bestätigen die Rückläufe sowie die Rückmeldungen der Einrichtungen. Insgesamt bietet die Implementierung des Mini-ICF-APP ein positives Beispiel der ICF-Umsetzung im Suchtbereich. Die standardisierte Routinebeschreibung der funktionalen Gesundheit stellt eine sinnvolle Ergänzung zur medizinischen und psychologischen Diagnostik dar.
2.) Der Hilfebedarf kann konkret beschrieben werden. Es werden Fähigkeitsbeeinträchtigungen hinsichtlich der Aktivitäten und Teilhabe erfasst, beschrieben und bei der Betreuung bzw. Behandlung berücksichtigt, die bei einer rein medizinischen oder psychologischen Diagnostik nicht im Fokus stehen. Es kann auf der Grundlage des umfangreichen Datenmaterials differenziert werden nach:
Konsummustern
Dauer der Abhängigkeit
Einrichtungstypen
BORA-Stufen
Die Aufbereitung der vereinsweit gesammelten Daten ermöglicht den Datenvergleich zwischen verschiedenen Behandlungsgruppen und Gesundheitsbereichen.
3.) Die Beschreibung und Differenzierung des Hilfebedarfs erleichtert nicht nur die individuelle Hilfeplanung, sondern ermöglicht es auch, diesen Hilfebedarf bei der Etablierung schwerpunktmäßiger Angebote zu berücksichtigen. Mittelfristiges Ziel ist eine verbesserte Zuweisungspraxis bei der Weitervermittlung in passgenaue Behandlungsangebote. ICF-basierte Instrumente sollten bei der Feststellung des adäquaten Behandlungsbedarfs standardmäßig eingesetzt werden.
4.) Mit Blick auf die zunehmend wichtiger werdende Erwerbsorientierung und berufliche Wiedereingliederung der Klientel in der Suchthilfe lassen sich mit dem Mini-ICF-APP die aus einer Krankheit resultierenden Fähigkeits- und Aktivitätsstörungen – im Zusammenhang mit unterschiedlichen Anforderungsprofilen einer beruflichen Tätigkeit – konkret beschreiben. Dadurch, dass die Komponente „Aktivitäten und Partizipation“ der ICF abgebildet wird, können Fähigkeiten beurteilt werden, die im Erwerbsleben zentral sind.
5.) Die Aktivitäten und Fähigkeitsbeeinträchtigungen eines Suchtkranken hängen stark mit seinem Konsumstatus zusammen. Dadurch, dass das Mini-ICF-APP keine explizit suchtspezifischen Items beinhaltet, kann der Einfluss des Konsumverhaltens auf die aktuellen Aktivitäten nicht abgebildet werden. Abhilfe schafft das zusätzlich eingesetzte JJ-Deckblatt. Außerdem entwickelt eine gemeinsame Arbeitsgruppe aus Mitarbeiter/innen des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf (UKE) und der Suchtverbände ein „Core Set Sucht“. Einige Items lassen sich insbesondere bei neu betreuten Klient/innen im Fremdrating nur schwer beurteilen, der zusätzliche Einsatz von Selbstbeurteilungsinstrumenten wird empfohlen.
6.) Die Verlaufsmessungen zeigen, dass Hilfemaßnahmen zur Verringerung des Schweregrades der Fähigkeitsbeeinträchtigungen führen. Die Evaluation und der Wirksamkeitsnachweis der durchgeführten Maßnahmen werden von den Leistungs- und Kostenträgern zunehmend erwartet. Die international anerkannte und standardisierte ICF-Diagnostik stellt eine große Hilfe dabei dar, durchgeführte Maßnahmen zu evaluieren.
Linden, M., Baron, S., Muschalla, B. (2009 und 2015). Mini- ICF-App – Mini-ICF-Rating für Aktivitäts-und Partizipationsbeeinträchtigungen bei psychischen Erkrankungen. Bern: Verlag Hans Huber.
Wie können ältere suchtkranke Menschen so gut wie möglich begleitet und behandelt werden? Diese Frage beschäftigt heute viele Fachkräfte täglich – in der Altenhilfe und der Suchthilfe gleichermaßen. Dennoch wird der riskante oder abhängige Konsum von Alkohol, Tabak oder Medikamenten in nicht wenigen Einrichtungen als Randthema betrachtet. Dabei können die Folgen, beispielsweise von übermäßigem Alkoholkonsum, schwerwiegend sein: von erhöhter Sturzgefahr und abnehmenden geistigen Fähigkeiten bis hin zu Organschädigungen und einer Wirkungsverzerrung von Medikamenten.
Um den Bedürfnissen der Betroffenen gerecht zu werden, sind sowohl die Suchthilfe als auch die Altenhilfe auf sensibilisierte, gut ausgebildete und engagierte Mitarbeitende angewiesen. Und mehr als das: Zwischen beiden Arbeitsfeldern ist ein Austausch notwendig. Die Fachbereiche müssen nicht einfach nur voneinander wissen, sie müssen voneinander lernen. Experten des Gesamtverbands für Suchthilfe e. V. – Fachverband der Diakonie Deutschland (GVS) und des Deutschen Evangelischen Verbands für Altenarbeit und Pflege e. V. (DEVAP) haben eine Broschüre erarbeitet, um insbesondere die Zusammenarbeit zwischen Suchthilfe und Altenhilfe anzuregen. Ein besonderer Fokus liegt auf dem Aspekt der Teilhabe. Die Handlungsorientierung steht als Download im PDF-Format sowie im EPUP-Format (als E-Book) zur Verfügung.
Angebote für entsprechende Qualifizierungen und Fortbildungen können auf dem Portal www.sucht.org/qualifizierungalterundsucht abgerufen werden. Weitere praktische Info-Quellen finden sich im Heft.
Gesamtverband für Suchthilfe e. V. – Fachverband der Diakonie Deutschland (GVS), 15.02.2017
Rund 3.000 Heroinabhängige erhalten zurzeit im Kanton Zürich Opioide wie Methadon, Buprenorphin oder Morphin im Rahmen einer Therapie. Die Zahl dieser so genannten Substitutionsbehandlungen ist seit ihrer Einführung in den 1990er Jahren konstant geblieben. Langzeittherapien mit Methadon oder anderen Opioiden reduzieren den Konsum illegaler Drogen unter heroinabhängigen Patienten nachweislich. Obwohl der Beginn einer solchen Behandlung auch zu einem reduzierten Alkoholkonsum führt, trinken heute mehr Patienten häufiger Alkohol als in zurückliegenden Jahrzehnten. Dies belegt eine neue Langzeitstudie von Forschern der Psychiatrischen Universitätsklinik und der Universität Zürich.
Die Studie umfasst Daten von annähernd 9.000 heroinabhängigen Patientinnen und Patienten. Die im Kanton Zürich wohnhaften Personen wurden zwischen 1998 und 2014 in einer Substitutionstherapie behandelt. Die Patienten konsumierten bereits ab Therapiestart nachhaltig weniger Heroin oder Kokain – und auch etwas weniger Alkohol. Über die 17 Jahre dauernde Studienperiode verringerte sich zudem der Anteil an Patienten, die häufig (mindestens fünf Tage die Woche) Heroin konsumierten um mehr als die Hälfte: von 14,4 auf 6 Prozent. Der Anteil häufiger Kokainkonsumenten sank von 8,5 auf 4,9 Prozent. Die Resultate belegen zudem, dass die Abnahme des Heroinkonsums mit einer verbesserten sozialen Situation der Patienten einherging.
„Hingegen hat der Alkoholkonsum während des Untersuchungszeitraums zugenommen“, sagt Marcus Herdener, Studienleiter und Chefarzt an der Psychiatrischen Universitätsklinik. Gegen Ende der Studienperiode trank nahezu jeder vierte Patient (22,5 Prozent) häufig Alkohol. „Es scheint einem allgemeinen Trend zu entsprechen, dass in dieser Patientengruppe mehr Alkohol getrunken wird“, so Marcus Herdener. Da bei Opioidabhängigen auch Leberinfektionen wie Hepatitis B und C weit verbreitet sind, gefährdet der häufige Alkohohlkonsum die Gesundheit dieser immer älter werdenden Patienten stark.
Laut anderen Studien sterben immer mehr opioidabhängige Personen an Lebererkrankungen. Die Ergebnisse der Zürcher Studie sind von Bedeutung, denn „sie zeigen uns, dass bezüglich des häufigen Alkoholkonsums noch großer therapeutischer Handlungsbedarf besteht“, schließt Marcus Herdener.
Literatur:
Marcus Herdener, Kenneth M. Dürsteler, Erich Seifritz, and Carlos Nordt. Changes in substance use in patients receiving opioid substitution therapy and resulting clinical challenges: a 17-year treatment case register analysis. Lancet Psychiatry. February 28, 2017. DOI: 10.1016/S2215-0366(17)30080-9
Psychiatrie Verlag, Köln 2016, 5. überarbeitete und aktualisierte Auflage, 160 Seiten, € 17,95, ISBN 978-3-88414-663-7, auch als E-Book erhältlich
Die Konfrontation mit Suizidalität betrifft alle Berufsgruppen in der Psychiatrie, Psychotherapie und Sozialen Arbeit. Das Ziel ist, der Krise kompetent und angemessen zu begegnen, ohne die eigenen Grenzen zu überschreiten. Der überarbeitete und aktualisierte Basiswissen-Band präsentiert übersichtlich und praxisnah, was im Umgang mit suizidgefährdeten Menschen hilft.
Das Thema Suizidalität ist für viele Helfende, ob professionell, ehrenamtlich oder als betroffene Angehörige, angstbesetzt und existenziell: Darf man, kann man Selbsttötungen verhindern? Welche Beziehung besteht zwischen der suizidalen und der helfenden Person? Und wie schützt sich der oder die Helfende vor Überforderung oder Manipulation? Mit ausreichendem Wissen über rechtliche Rahmenbedingungen, Hintergründe und Verlaufsmuster suizidaler Krisen und Präventions- bzw. Interventionsstrategien lassen sich lähmende Unsicherheiten in Beratungs- und Akutsituationen minimieren. Adressen und Literaturhinweise runden das Buch ab.
Nomos Verlagsgesellschaft, Baden-Baden 2017, 8. völlig überarbeitete und aktualisierte Auflage, 1.073 Seiten, € 49,00 (für Mitglieder des Deutschen Vereins € 39,00), ISBN 978-3-8487-2374-4
Das Fachlexikon ist das Standardwerk für die Soziale Arbeit. Die aktuelle 8. Auflage umfasst 1.500 übersichtlich strukturierte und teilweise neu systematisierte Stichworte, deren Auswahl sich strikt nach den Bedürfnissen der Sozialen Arbeit richtet. Rund 650 Autorinnen und Autoren aus Wissenschaft und Praxis der Sozialen Arbeit stellen den neuesten Stand der Entwicklungen und Diskurse in der Sozialen Arbeit, der Sozialpolitik, des Sozialrechts und den Bezugswissenschaften dar und werden damit dem pluralistischen Anspruch des Fachlexikons gerecht. Die Neuauflage
geht auf die europäische Flüchtlingssituation ein (Stichworte „Flüchtlings(sozial)arbeit“, „Dublin III-Verordnung“),
verortet neue Ansätze Sozialer Arbeit (Stichworte „Soziales Unternehmertum“, „Anerkennungskultur“, „Zeitpolitik“),
nimmt Rücksicht auf die Lesegewohnheiten durch ein ausdifferenziertes System von rund 800 Verweisstichworten sowie ein Stichwortverzeichnis. Das einschlägige Stichwort wird rasch gefunden, Lektüreempfehlungen geben sinnvolle Vertiefungshinweise.
