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Schlagwort: Prävention

  • Medikamentöse Rückfallprophylaxe der Alkoholabhängigkeit

    Medikamentöse Rückfallprophylaxe der Alkoholabhängigkeit

    Dr. Matthias Brecklinghaus
    Dr. Matthias Brecklinghaus

    Die letzten beiden Jahrzehnte waren geprägt von einem Boom der Hirnforschung und der Neurowissenschaften. In einer fast schon euphorischen Aufbruchsstimmung wurde die Hoffnung genährt, bald die komplexen Hirnfunktionen besser verstehen zu können. Berechtigt zu dieser Hoffnung sah man sich u. a. durch moderne bildgebende Verfahren wie der Magnetresonanztomographie. Mit dieser Technik können nicht nur die Strukturen des Gehirns, sondern auch – in Verbindung mit bestimmten Blutmarkern – seine Funktionen detailliert dargestellt und erforscht werden. Man glaubte, durch ein vertieftes und umfassendes Verständnis der Hirnfunktionen schließlich auch krankhafte Zustände des Gehirns besser behandeln zu können. Insbesondere in der Neurologie und Psychiatrie erwartete man zahlreiche neue (medikamentöse) Behandlungsmöglichkeiten, z. B. bei Demenz, Depression, Psychosen sowie bei Suchterkrankungen.

    Grenzen der Neurowissenschaften

    Zwischenzeitlich ist eine gewisse Ernüchterung eingetreten. Die Wissenschaft hat zwar eine enorme Menge an neuem Detailwissen hervorgebracht. Jedoch taten sich mit jedem Wissenszuwachs auch wieder zahlreiche neue Fragen auf. Und so bleibt die Erkenntnis, dass es eher schwieriger als einfacher wird, die Komplexität der Hirnfunktionen umfassend zu begreifen, je tiefer man in die Materie eindringt.

    Für die Sucht beispielsweise werden oft und gerne die Modelle vom ‚Belohnungssystem‘ und vom ‚Suchtgedächtnis‘ bemüht, um bestimmte Phänomene der Abhängigkeitserkrankung verständlich zu machen. Und in der Tat haben diese Modelle durchaus einen didaktischen Wert. Da sie jedoch nur eine starke Vereinfachung der komplexen Wirklichkeit darstellen, bleibt es eine Illusion, zu glauben, man könne mit ihnen eine Suchterkrankung umfassend erklären. Beispiel: Man kann mit dem ‚Belohnungssystem‘ und ‚Suchtgedächtnis‘ zwar plausibel machen, wie ein Suchtmittelverlangen getriggert wird. Jedoch erklären diese Modelle nicht, wieso jemand bei gleichem Suchtmittelverlangen in einer Situation widerstehen kann, in einer anderen jedoch nicht.

    Bei der Sucht handelt es sich um eine Erkrankung, die in einem vielschichtigen Bedingungsgefüge von biologischen, psychischen und sozialen Faktoren entsteht. Angesichts dieser Tatsache erscheint es grundsätzlich unrealistisch, dass Suchterkrankungen allein medikamentös erfolgreich behandelt bzw. überwunden werden können. Denn wie soll ein Medikament, das sich biologischer Wirkmechanismen bedient, die psychosozialen Faktoren beeinflussen können? Es liegt auf der Hand, dass ein Medikament dazu nicht in der Lage ist. Dennoch hält sich hartnäckig die Hoffnung, man könne vielleicht in Zukunft die Suchterkrankung mit einem Medikament heilen.

    Medikamente zur Behandlung der Alkoholabhängigkeit

    Derzeit sind fünf Medikamente auf dem Markt, die zur Behandlung der Alkoholabhängigkeit – genauer gesagt zur Rückfallvorbeugung und/oder zur Trinkmengenreduktion – zur Verfügung stehen:

    • Disulfiram (Handelsname z. B. Antabus®)
    • Acamprosat (Handelsname z. B. Campral®)
    • Naltrexon (Handelsname z. B. Adepend®)
    • Baclofen (Handelsname z. B. Lioresal®)
    • Nalmefen (Handelsname z. B. Selincro®)

    Im Folgenden sollen die genannten Medikamente im Detail dargestellt und bewertet werden.

    Disulfiram

    Die Substanz wurde bereits Anfang des 19. Jahrhunderts in der Gummiherstellung benutzt. Es ist zu lesen, dass bei den Arbeitern der Gummiherstellung eine gewisse ‚Alkoholunverträglichkeit‘ festgestellt und so die Wirkung des Disulfiram entdeckt worden sei. Fakt ist, dass Disulfiram durch enzymatische Hemmung den Abbau von Acetaldehyd – ein Abbauprodukt des (Ethyl)Alkohols – blockiert. So kommt es bei Alkoholkonsum und gleichzeitiger Medikation mit Disulfiram zu einer inneren Vergiftung mit Acetaldehyd, was sich in Symptomen wie Übelkeit, Kopfschmerzen, Schwitzen, Herzrhythmusstörungen und Kollapsneigung äußert. Diese Symptome sind äußerst unangenehm. Betroffene, die das Medikament erhalten, werden über die Wirkung bei gleichzeitigem Alkoholkonsum aufgeklärt. Behandler und Betroffene erhoffen sich über den abschreckenden Effekt der unangenehmen Wirkung (bei gleichzeitigem Alkoholkonsum) ein Vermeiden des Alkoholkonsums.

    1949 wurde der Wirkstoff erstmals in der Schweiz als Medikament eingesetzt. Breite Anwendung fand er vor allem in den USA, in Frankreich, Großbritannien und in Osteuropa, dort vor allem auch in Form eines unter die Haut eingesetzten Medikamentendepots mit Langzeitwirkung. In Deutschland blieb der Einsatz auch unter Experten umstritten und hat sich bis heute nicht etabliert. Lediglich in einzelnen Zentren wurde mit dem Medikament gearbeitet, zum Teil auch in Verbindung mit wissenschaftlicher Forschung. Ein Teil der Zurückhaltung mag darin begründet sein, dass es in den 50er und 60er Jahren vereinzelt Todesfälle unter hochdosierter Disulfiram-Medikation gab. Ein weiterer Grund für den zögerlichen Einsatz sind wohl auch grundsätzliche Bedenken, inwiefern das Prinzip der Abschreckung mit dem Ziel eines eigenverantwortlichen und selbstbestimmten Umgangs mit der Suchterkrankung vereinbar ist.

    Sollte man sich trotz dieser grundsätzlichen Bedenken für eine Behandlung mit diesem Medikament entscheiden, ist – allein schon aufgrund der potenziellen medizinischen Gefahren – auf jeden Fall ein engmaschiger Kontakt des Patienten zum behandelnden Arzt erforderlich. Kritiker dieser Medikation argumentieren auch damit, dass ein Teil des nachgewiesenen abstinenzstabilisierenden Effektes wohl eher auf den engen Arzt-Patienten-Kontakt als auf die eigentliche Wirkung des Medikamentes zurückzuführen sei. Befürworter dieser Medikation argumentieren, dass nicht für alle Betroffenen das Ideal eines eigenverantwortlichen und selbstbestimmten Umgangs mit der Suchterkrankung zu erreichen sei und dass für diese Gruppe von Betroffenen das Medikament – bei sorgfältiger ärztlicher Führung – eine durchaus hilfreiche Option darstellen könne.

    Wie auch immer man sich als Behandler hier positionieren will: Die Herstellerfirma hat zwischenzeitlich die Produktion für den deutschen Markt eingestellt. Die Konsequenz dieser Entscheidung ist, dass 2011 die Zulassung für Disulfiram in Deutschland nicht mehr verlängert wurde. Zwar ist das Medikament nach wie vor über internationale Apotheken erhältlich, jedoch stellen die beschriebenen Umstände naturgemäß eine deutliche Hürde für die Verordnung dar.

    2015 wurde erstmals eine S3-Leitlinie – eine S3-Leitlinie ist die qualitativ hochwertigste Form einer Leitlinie – mit dem Titel „Screening, Diagnose und Behandlung alkoholbezogener Störungen“ veröffentlicht. Sie entstand in einem aufwendigen, methodisch festgelegten und von einer neutralen Person moderierten Verfahren unter Beteiligung von Fachgesellschaften, Experten sowie von Selbsthilfe- und Angehörigenverbänden. Die in der Leitlinie enthaltenen Empfehlungen stellen somit keine Einzelmeinung dar, sondern sind wissenschaftlich fundiert und im Konsens der Beteiligten formuliert und können somit als derzeit gültiger Orientierungsrahmen für eine ‚kunstgerechte‘ Behandlung gelten. Dabei wird auch eine Empfehlung zur Medikation mit Disulfiram abgegeben. Sie lautet:

    „Nach Berücksichtigung von und Aufklärung über mögliche Risiken kann bei Alkoholabhängigkeit in der Postakutbehandlung außerhalb der stationären Entwöhnung eine pharmakotherapeutische Behandlung mit Disulfiram im Rahmen eines Gesamtbehandlungsplans angeboten werden, wenn andere zugelassene Therapieformen nicht zum Erfolg geführt haben.“

    In der Terminologie der Leitlinien ist die „kann“-Formulierung eine offene Empfehlung. Genau genommen handelt es sich nicht um eine Empfehlung, sondern um die Feststellung einer Option unter definierten Voraussetzungen. Somit bleibt die Empfehlung zum Einsatz von Disulfiram insgesamt recht zurückhaltend und eben begrenzt auf Situationen, in denen andere Behandlungsformen ausgereizt sind.

    Acamprosat

    Acamprosat wurde in Frankreich entwickelt und 1989 zugelassen. In Deutschland kam es 1995 mit der gezielten Indikation „Rückfallprophylaxe nach Alkoholentgiftung“ auf den Markt. Der genaue Wirkmechanismus der Substanz im Gehirn ist noch nicht vollständig verstanden, zumal sie Einfluss auf mehrere Rezeptorsysteme hat. Bei Markteinführung des Medikamentes wurde von der Herstellerfirma behauptet, das Medikament verhindere oder reduziere das Suchtmittelverlangen. Dies ließ sich in den hierzu durchgeführten Studien jedoch nicht belegen.

    Studienergebnisse zur Häufigkeit von Rückfällen unter Medikamenteneinnahme waren widersprüchlich, d. h. manche Studien zeigten eine Minderung der Rückfallhäufigkeit, andere nicht. Die widersprüchliche Datenlage wird heute so erklärt, dass Acamprosat offenbar doch einen nachweisbaren Effekt auf die Rückfallhäufigkeit hat, aber dass von diesem Effekt nicht alle Behandelten profitieren. Zwischenzeitlich bemüht sich die Forschung um Klärung der Frage, welche Kriterien Einfluss darauf haben, ob das Medikament in der gewünschten Weise wirkt oder nicht. Darauf stützt sich die Hoffnung, das Medikament in Zukunft passgenauer einsetzen zu können. Die Erwartungen dürfen jedoch nicht sehr hoch geschraubt werden, da selbst die Studien, die die gewünschte Wirkung nachgewiesen haben, keinen besonders großen Effekt zeigen konnten. Eine Kennzahl, die dies zum Ausdruck bringt, ist die NNT (number needed to treet), die mit 9 angegeben wird. Das heißt, dass durchschnittlich neun Patienten mit Acamprosat behandelt werden müssen, bis einer der Behandelten vom gewünschten Effekt profitiert.

    Trotz dieser sehr ernüchternden Zahlen gibt die S3-Leitlinie immerhin eine (einfache) Empfehlung ab, die Möglichkeiten des Medikamentes zu nutzen; allerdings unter klar formulierten Voraussetzungen und Einschränkungen:

    „Nach Berücksichtigung von und Aufklärung über mögliche Risiken sollte bei Alkoholabhängigkeit in der Postakutbehandlung außerhalb der stationären Entwöhnung eine pharmakotherapeutische Behandlung mit Acamprosat oder Naltrexon im Rahmen eines Gesamtbehandlungsplanes angeboten werden.“

    Naltrexon

    Naltrexon wird schon seit den 90er Jahren unterstützend in der Entwöhnung Opiatabhängiger eingesetzt. Seit 2010 ist es in Deutschland auch zur Rückfallprophylaxe bei Alkoholabhängigkeit im Rahmen eines Gesamtbehandlungsplans zugelassen. Chemisch gesehen ist die Substanz dem Opium ähnlich und kann daher auch die im Gehirn befindlichen Opiatrezeptoren besetzen. Dies tut die Substanz allerdings, ohne die weiteren Wirkungen des Opiums auszulösen. Medizinisch gesehen wird die Substanz daher als Opiatrezeptor-Antagonist (Antagonist = Gegenspieler) bezeichnet. Die gewünschte Wirkung als Medikament kann man sich in etwa so vorstellen: Naltrexon besetzt die Opiatrezeptoren, dadurch können die körpereigenen Opioide, die für den angenehmen, rauschartigen Effekt des aktivierten ‚Belohnungssystems‘ verantwortlich sind, nicht mehr zur Geltung kommen. Daher spürt der Alkoholkonsument auch nicht mehr die sonst so positiv und angenehm erlebte Alkoholwirkung. Der ausbleibende ‚Belohnungseffekt‘ soll dafür sorgen, dass der Betroffene nicht mehr so ein starkes Verlangen nach Alkohol verspürt und im Idealfall daher keinen Alkohol mehr trinkt.

    Soweit die Theorie. Die Praxis zeigt allerdings – wie so oft – ein komplizierteres und uneinheitlicheres Bild. Ähnlich wie bei Acamprosat nämlich sind die Studienergebnisse kontrovers. Effekte im Hinblick auf eine aufrechterhaltene Abstinenz wurden kaum gefunden, wohl aber Effekte bezogen auf eine Vorbeugung übermäßigen Trinkens bzw. eine Trinkmengenreduktion. Aber selbst diese Effekte sind nicht sehr stark ausgeprägt. Es müssen neun Patienten mit Naltrexon behandelt werden, um bei einem Patienten einen gewünschten Effekt festzustellen (NNT = 9). Und ebenso wie bei Acamprosat bemüht sich die Forschung derzeit, Kriterien herauszufinden, mit denen man ein ‚Ansprechen‘ auf das Medikament besser vorhersagen kann. Bei so viel Ähnlichkeit bezüglich der wissenschaftlichen Evidenz erstaunt es nicht, dass die S3-Leitlinie für beide Medikamente in einem Atemzug dieselbe Empfehlung gibt (s. o.).

    Baclofen

    Die Geschichte der Entdeckung von Baclofen als Medikament zur Rückfallprophylaxe bei Alkoholabhängigkeit ist eine außergewöhnliche. Als Medikament wurde es erstmals 1962 als Mittel gegen Krampanfälle eingesetzt. Dabei war das Medikament jedoch nicht sehr erfolgreich. Später entdeckte man seine Wirksamkeit gegen eine Erhöhung des Muskeltonus, z. B. bei einer Spastik. Mit dieser Indikation wurde es jahrzehntelang in der Behandlung bestimmter neurologischer Erkrankungen angewendet.

    2009 machte ein französischer Arzt, Oliver Ameisen, in einem Selbstversuch die Erfahrung, dass ihm das Medikament bei der Überwindung seiner Alkoholabhängigkeit half. Nach erfolgreichem Eigenversuch setzte er das Medikament schließlich auch bei seinen Patienten zur Behandlung von Alkoholproblemen ein und war dabei – nach seiner Darstellung – ebenfalls erfolgreich. Er schrieb darüber ein Buch („Das Ende meiner Sucht“, Verlag Kunstmann), das viel Aufmerksamkeit erntete. In der Folge wurde das Medikament in Frankreich (und inzwischen auch außerhalb Frankreichs) vermehrt nachgefragt und eingesetzt. Überzeugende wissenschaftliche Belege der Wirkung bei Alkoholabhängigkeit stehen jedoch noch aus. Drei bisher durchgeführte Studien zeigen widersprüchliche Ergebnisse: Während zwei von ihnen eine geringere Rückfallhäufigkeit (im Vergleich zu Placebo) zeigen konnten, ließ eine dritte Studie dieses Ergebnis vermissen. Insgesamt fehlen noch aussagekräftige Studien mit ausreichend vielen Teilnehmern.

    Da Baclofen nicht offiziell zur Behandlung bei Alkoholabhängigkeit zugelassen ist, entstehen für den behandelnden Arzt, der das Medikament bei Alkoholabhängigkeit einsetzen will (so genannter Off-Label-Use), mögliche Haftungsprobleme. Schon aus diesem Grund ist – ungeachtet der noch ausstehenden wissenschaftlichen Belege der Wirksamkeit – von ärztlicher Seite her Zurückhaltung geboten. In der S3-Leitlinie wird Baclofen gar nicht erst erwähnt.

    Nalmefen

    Nalmefen ist chemisch gesehen dem Naltrexon sehr ähnlich und wirkt auch als Opiatrezeptor-Antagonist. Dementsprechend ist der Wirkmechanismus identisch: fehlender ‚Genuss- bzw. Belohnungseffekt‘ bei Alkoholkonsum durch besetzte Opiatrezeptoren. Im Vergleich zu Naltrexon hat Nalmefen allerdings ein günstigeres Nebenwirkungsprofil und wirkt sich insbesondere nicht schädigend auf die Leber aus. Das Medikament wurde bereits in den 70er Jahren entwickelt, jedoch erst 2014 in Deutschland für die Behandlung der Alkoholabhängigkeit zugelassen.

    Neu ist, dass bei diesem Medikament erstmals als Ziel die Trinkmengenreduktion angegeben wird. Dies schlägt sich auch in der Art der Einnahme nieder. Nalmefen soll nicht regelmäßig eingenommen werden, sondern nur in Situationen, in denen der Betroffene ein verstärktes Trinken befürchtet bzw. vorhersieht. Das Medikament soll dann bei Bedarf ein bis zwei Stunden vor dem erwarteten Trinken eingenommen werden.

    Die wissenschaftliche Evidenz ist bislang noch recht dürftig: Es liegen drei Studien mit insgesamt 2.000 Teilnehmern vor. Untersucht wurden die Anzahl der Trinktage sowie die durchschnittlich konsumierte Alkoholmenge pro Tag. Die Ergebnisse der Studien sind nicht einheitlich. Wenn statistisch signifikante Ergebnisse (im Sinne einer Trinkmengenreduktion) vorlagen, dann waren die Effekte im Vergleich zur Placebo-Gruppe insgesamt nur gering ausgeprägt (z. B. pro Monat 1,6 Trinktage weniger bzw. pro Tag 6,5 Gramm Alkohol weniger als die Kontrollgruppe). Dementsprechend zurückhaltend ist die Empfehlung der S3-Leitlinie:

    „Wenn das Ziel die Trinkmengenreduktion ist, kann nach Berücksichtigung von und Aufklärung über mögliche Risiken bei Alkoholabhängigkeit in der Postakutbehandlung außerhalb der stationären Entwöhnung eine pharmakotherapeutische Behandlung mit Nalmefen im Rahmen eines Gesamtbehandlungsplanes angeboten werden.“

    Wie die „kann“-Formulierung zu verstehen ist, wurde oben bereits erläutert. Bei den Empfehlungen der S3-Leitlinie fällt auf, dass alle medikamentösen Behandlungsoptionen nur „außerhalb der stationären Entwöhnung“ empfohlen werden. Diese Formulierung ist so zu verstehen, dass der Entwöhnungsbehandlung – nach vorliegender wissenschaftlicher Evidenz und Expertenkonsens – der Vorrang vor einer möglichen medikamentösen Behandlung gegeben wird.

    Lebenszyklus neuer Medikamente

    Medikamente, die neu auf den Markt kommen (egal, in welchem medizinischen Fachgebiet), unterliegen generell einem gesetzmäßig ablaufendem Zyklus. Die Markteinführung stellt die erste Phase dar. In dieser Phase betreibt die Pharmaindustrie einen großen Werbeaufwand. Systematisch werden bei Behandlern und Behandelten Hoffnungen und Erwartungen geweckt, und in der Folge wird das Medikament häufig verordnet. In einer zweiten Phase kommen Zweifel an der (behaupteten) Wirksamkeit auf, es werden eventuell noch nicht bekannte Nebenwirkungen festgestellt und der (zusätzliche) Nutzen des neuen Medikamentes wird zunehmend in Frage gestellt. In dieser Phase streiten die Experten über die wissenschaftliche Evidenz, da es hierzu in aller Regel widersprüchliche Daten gibt. Es werden schließlich aufwendige und methodisch anspruchsvolle Studien durchgeführt, um die Widersprüche zu klären. Dieser Prozess benötigt oft etliche Jahre. In der dritten Phase ist die wissenschaftliche Evidenz weitgehend geklärt und die Mehrzahl der Experten einigt sich auf eine gemeinsame Bewertung. Diese Bewertung fällt dann in aller Regel deutlich ungünstiger aus als die anfangs propagierten Hoffnungen und Erwartungen. Eine Ernüchterung tritt ein, und die Bedeutung des Medikamentes relativiert sich. Manche Medikamente werden in dieser Phase wieder vom Markt genommen oder in ihrer Indikation eingegrenzt, und etliche Medikamente werden aus wirtschaftlichen Gründen nicht mehr so häufig verordnet, da der zusätzliche Nutzen in keinem Verhältnis zu dem (bei neuen Medikamenten regelhaft) hohen Preis steht. Bis es soweit kommt, vergehen meist fünf bis zehn Jahre. In dieser Zeit hat die Pharmafirma gut an dem Medikament verdient, so dass die dann rückläufigen Verordnungen in aller Regel gut verkraftet werden bzw. schon einkalkuliert sind.

    Hier sollen beispielhaft die monatlichen Behandlungskosten der fünf besprochenen Medikamente in der Reihenfolge ihrer Markteinführung genannt werden:

    • Disulfiram (Markteinführung 1949): 15 Euro/Monat
    • Baclofen (Markteinführung 1962): 13 Euro/Monat
    • Acamprosat (Markteinführung 1989): 71 Euro/Monat
    • Naltrexon (Markteinführung 2010): 125 Euro/Monat
    • Nalmefen (Markteinführung 2014): 80 Euro/Monat

    Vor dem Hintergrund des beschriebenen Lebenszyklus neuer Medikamente ist es nicht verkehrt, neu auf den Markt gebrachten Medikamenten generell mit einer gewissen Skepsis zu begegnen und im Zweifel die Phase 3 abzuwarten, bevor man sich als Behandler für oder gegen den Einsatz des Medikamentes entscheidet.

    Rolle der Pharmaindustrie

    Eine kritische Auseinandersetzung mit dem Thema Medikamente kommt nicht ohne die Betrachtung der Rolle der Pharmaindustrie aus. Die Unternehmen präsentieren sich zwar (durch Werbung und ihr Auftreten) als Organisationen im Dienste der Gesundheit, aber die Triebfeder ihres Handelns ist nicht primär der gesundheitliche Nutzen, sondern vor allem der ökonomische Erfolg, was für Wirtschaftsunternehmen auch ganz selbstverständlich ist. Die Wirksamkeit eines Medikamentes muss vom Hersteller gegenüber den nationalen Gesundheitsbehörden nachgewiesen werden. Wirksamkeitsnachweise durch klinische Studien sind aufwändig und teuer, sie lohnen sich nur, wenn mit einem Medikament ein entsprechender Gewinn erzielt werden kann. Dabei spielen vor allem betriebswirtschaftliche Überlegungen des Herstellers eine Rolle und nicht eine volkswirtschaftliche bzw. gesundheitsökonomische Kosten-Nutzen-Betrachtung.

    Rolle der Forschung

    Schnelle Ergebnisse

    Nicht nur die Pharmaindustrie gehört auf den Prüfstand, sondern auch die Forschung. Wie andere gesellschaftliche Bereiche auch, ist sie von einem harten Konkurrenzkampf geprägt. Die Expertise eines Wissenschaftlers wird gemessen an der Zahl seiner Veröffentlichungen. Wer nicht fleißig Ergebnisse produziert, ist sehr schnell ‚out‘ und gehört nicht mehr zur Elite. Dieses Prinzip führt – das liegt auf der Hand – zu Masse statt Klasse. Qualitativ hochwertige und methodisch anspruchsvolle Forschung braucht jedoch viele Studienteilnehmer und Mitarbeiter und damit viel Zeit und Geld sowie ein hohes Maß an Koordinationsarbeit und Durchhaltevermögen.

    ‚Positive‘ Ergebnisse

    Ein weiteres Phänomen ist psychologischer Natur. Die menschliche Wahrnehmung ist so gestrickt, dass ‚positive‘ Studienergebnisse (z. B.: „Die Studie konnte nachweisen, dass Medikament A besser wirkt als Medikament B“) aufmerksamer registriert werden und interessanter wirken als ‚negative‘ Ergebnisse (z. B.: „Die Studie konnte nicht nachweisen, dass Medikament A besser wirkt als Medikament B“). Dies führt dazu, dass ‚positive‘ Studienergebnisse auch viel lieber veröffentlicht werden als ‚negative‘. Letztere landen daher häufig in der Schublade. Damit kommt es bei Literaturrecherchen zu einer systematischen Verzerrung zugunsten ‚positiver‘ Studienergebnisse. Dieses Phänomen ist schon länger bekannt. Man versucht dem entgegenzuwirken, indem die Forscher aufgefordert werden, alle begonnenen und laufenden Studien zu listen und auch alle Ergebnisse zu veröffentlichen. Damit diese Bemühungen Früchte tragen, müsste diese Aufforderung allerdings zur Pflicht und international umgesetzt und kontrolliert werden. Offen bleibt, wie das realisiert werden kann.

    Interessegeleitete Auftraggeber

    Schon der Volksmund weiß: „Wes Brot ich ess, des Lied ich sing“. Es gibt keine Anhaltspunkte dafür, dass dies bei von der Pharmaindustrie bezahlter Forschung anders ist. Die Möglichkeiten, die Ergebnisse einer Studie so darzustellen, dass sie dem gewünschten Ergebnis entsprechen, sind zahlreich und für den Nicht-Eingeweihten kaum zu entdecken. Aus diesem Grund wird in Deutschland zunehmend gefordert, dass die Auftraggeber einer Studie von den Autoren benannt werden müssen, ebenso wie ggf. vorhandene Interessenskonflikte der Autoren. Auch hier wäre es dringend anzuraten, diesen Anspruch zu einem international gültigen (und kontrollierten) Standard zu machen. Wünschenswert – aber utopisch – wäre es, die Forschung ausschließlich durch weitgehend neutrale Auftraggeber (z. B. Hochschule, Staat) zu finanzieren.

    Komplexität des Forschungsgegenstandes

    Ein grundlegendes Dilemma der Therapieforschung besteht darin, dass psychotherapeutische Fragestellungen generell schwierig zu untersuchen sind. Das liegt in der Natur der Psychotherapie, deren Wirkung ja nicht nur allein von der Methode, sondern auch von der Persönlichkeit des Therapeuten und der daraus resultierenden Therapeuten-Patienten-Beziehung abhängt. Gegenstand der Untersuchung ist somit ein sehr komplexes System von sich gegenseitig beeinflussenden Variablen. Dadurch ist es fast unmöglich, trennscharf eine einzige Variable aus dem System herauszulösen und gezielt zu untersuchen. Bei der Medikamentenforschung hingegen wird ein deutlich weniger komplexes System untersucht. Zudem können bestimmte Variablen, die das System verkomplizieren (z. B. bestimmte psychologische Effekte einer medikamentösen Behandlung) durch Placebo-Kontrollgruppen und Verblindung teilweise herausgefiltert werden. Es handelt sich also um eine vergleichsweise einfache Fragestellung mit einem (vermeintlich) klaren Ergebnis. Das ist der Grund, weshalb es auch in der Suchttherapieforschung ein Ungleichgewicht zugunsten medikamentenbezogener Fragestellungen gibt. Die innerhalb der Forschung generierte Dynamik wirkt sich schließlich auch auf die Wahrnehmung der (Fach)Öffentlichkeit aus. Indem gehäuft neue Erkenntnisse aus der Medikamentenforschung bekannt gemacht werden, entsteht der Eindruck, dass Suchttherapie immer mehr Medikamententherapie sei.

    Psychologische Effekte in der Medikamentenforschung

    Es wird allgemein anerkannt, dass jede Medikation auch psychologische Wirkungen mit sich bringt, so z. B. den Placebo-Effekt. Dieser hat dazu geführt, dass Placebo-Kontrollgruppen und Verblindung (zur Trennung der psychologischen von den biologischen Wirkungen) zum Standard wissenschaftlicher Medikamentenforschung geworden sind. Ein anderer, vermutlich genauso Einfluss nehmender psychologischer Effekt einer Medikation hingegen wird in der Forschung grundsätzlich außer Acht gelassen: die Auswirkung der Medikation auf die Selbstwirksamkeitserwartung des Behandelten. Selbstwirksamkeitserwartung ist die Überzeugung, die Erkrankung mit den eigenen Möglichkeiten bewältigen und überwinden zu können. Gerade bei Sucht- und psychischen Erkrankungen trägt eine positive Selbstwirksamkeitserwartung in starkem Maße zum Erfolg einer Behandlung bei. Zum Zeitpunkt, an dem Sucht- und psychisch Erkrankte in Behandlung kommen, ist ihre Selbstwirksamkeitserwartung in aller Regel stark beschädigt. Schließlich haben die meisten von ihnen zahlreiche vergebliche Selbstheilungsversuche hinter sich. Daher gehört es regelhaft zu den therapeutischen Zielsetzungen, die beschädigte Selbstwirksamkeitserwartung wieder aufzubauen. Eine Medikamentenbehandlung kann dies allerdings kaum leisten. Denn im Grunde signalisiert sie dem Hilfesuchenden genau das Gegenteil von Selbstwirksamkeit, nämlich dass er angewiesen ist auf eine chemische Substanz, weil die eigenen Fähigkeiten nicht ausreichen, ein bestimmtes Ziel zu erreichen. Unter diesem Aspekt ist es fraglich, ob ein Medikament hilfreich ist oder den Betroffenen nicht vielmehr festschreibt auf seine Rolle als Hilfe- und Behandlungsbedürftiger mit der Folge einer Aufrechterhaltung der beschädigten Selbstwirksamkeitserwartung. Aber das wird von der Medikamentenforschung nicht untersucht.

    Fazit

    Es versteht sich von selbst, dass die Erforschung und Weiterentwicklung medikamentöser Behandlungsoptionen in der Suchttherapie grundsätzlich sinnvoll und gewünscht sind. Aus dem Gesagten ergeben sich hierfür als Fazit aber folgende Ansprüche:

    • Die Erwartungen an medikamentöse Behandlungsstrategien sollten realistisch bleiben. Es ist auch in Zukunft nicht damit zu rechnen, dass eine Suchterkrankung medikamentös geheilt werden kann.
    • Die Suchttherapieforschung sollte sich nicht einseitig auf medikamentöse Fragestellungen fokussieren, sondern mit mindestens ebenso großer Anstrengung nicht-medikamentöse (z. B. psychotherapeutische) Fragestellungen untersuchen.
    • Die Forschung sollte auch psychologische Nebenwirkungen von medikamentösen Maßnahmen untersuchen und in die Gesamtbeurteilung von Medikamenteneffekten einbeziehen.
    • Die Forschung sollte vermehrt der Frage nachgehen, welche Patienten von einer bestimmten Medikation profitieren und welche nicht.
    • Bei nur geringen Effekten einer Medikation sollte von neutraler Seite festgelegt werden, wie stark ein nachgewiesener Effekt mindestens sein muss, damit eine Behandlung zu Lasten der Solidargemeinschaft der Versicherten berechtigt ist.
    • Vor einer Einführung grundsätzlich neuer Behandlungsziele und -strategien sollte ein Expertendiskurs über deren Sinnhaftigkeit erfolgen – und nicht umgekehrt!

    Literatur beim Verfasser

    Der Text wurde als Vortrag verfasst, den der Autor im September 2015 bei der Jubiläumsveranstaltung der Suchtberatung der Diakonie in Lübbecke gehalten hat.

    Kontakt:

    Dr. Matthias Brecklinghaus
    m.brecklinghaus@ak-neuss.de

    Angaben zum Autor:

    Dr. Matthias Brecklinghaus, Facharzt für Neurologie, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, Fachkunde „Suchtmedizinische Grundversorgung“, war von 1999 bis 2016 ärztlicher Leiter der Fachklinik Curt-von-Knobelsdorff-Haus und seit 2009 auch Klinikleiter. Seit April 2016 arbeitet er im „Memory-Zentrum“ der St. Augustinus-Kliniken Neuss.

  • Zusammenarbeit von beruflicher Suchthilfe und Sucht-Selbsthilfe

    Zusammenarbeit von beruflicher Suchthilfe und Sucht-Selbsthilfe

    Dr. Daniela Ruf
    Dr. Daniela Ruf

    Berufliche Suchthilfe und Sucht-Selbsthilfe stellen zwei jeweils eigenständige wichtige Hilfeansätze im Versorgungssystem dar. Beide haben dasselbe Ziel: Sie wollen die Ressourcen und Kompetenzen von Betroffenen und Angehörigen stärken, Suchtkranke motivieren, Wege in ein suchtmittelfreies Leben zu finden, ihre Gesundheit fördern und ihnen Teilhabe am Familienleben sowie an Beruf und Gesellschaft ermöglichen. Berufliche Suchthilfe und Sucht-Selbsthilfe sind beim Erreichen dieses Ziels keine Konkurrenz, denn sie können sich gegenseitig nicht ersetzen, sie machen unterschiedliche, sich ergänzende Angebote. Die berufliche Suchthilfe bietet in Form von professioneller Beratung, Behandlung, Rehabilitation und Nachsorge ein differenziertes Hilfesystem für Betroffene und Angehörige sowie zahlreiche Unterstützungsangebote für die Selbsthilfe. Die Selbsthilfe bietet Gemeinschaft, Austausch unter Gleichen und Unterstützung im Alltag – und zwar vor, während, nach oder unabhängig von einer professionellen Behandlung. Berufliche Suchthilfe ist zudem immer ein zeitlich begrenztes Angebot, während Selbsthilfe unbegrenzte Begleitung über das Ende der beruflichen Hilfe hinaus bietet, bei Bedarf sogar lebenslang. Selbsthilfe ermöglicht niedrigschwellig Hilfe, wann immer sie gerade benötigt wird.

    Im Bereich der Nachsorge besteht die größte Überschneidung zwischen beruflicher Suchthilfe und Sucht-Selbsthilfe, aber auch hier stehen die Angebote nicht in Konkurrenz, sondern haben jeweils eine unterschiedliche Ausrichtung. Sie ergänzen sich in Bezug auf die Dauer (Eisenbach-Stangl, 2003), aber auch in Bezug auf den Inhalt. Verkürzte Behandlungszeiten und schwierige Problemlagen machen eine professionelle Nachsorge oft unverzichtbar, langfristige Stabilisierung und Bewältigung des Alltags erfordern die Fortführung der Nachsorge in der Selbsthilfe (Küfner, 1990).

    Wieso die Zusammenarbeit so wichtig ist

    Vorteile der Zusammenarbeit

    Allein die Tatsache, dass es zwei Hilfeansätze gibt, ist bereits ein Vorteil, da Menschen unterschiedliche Bedarfe haben und so die Möglichkeit erhalten, ihren jeweils eigenen Weg aus der Sucht zu finden. Manche Menschen mögen allein in der beruflichen Suchthilfe ein für sie wirksames Hilfeangebot finden, andere allein in der Selbsthilfe, für viele jedoch bietet die Verbindung beider Hilfeangebote die beste Unterstützung, v. a. im Hinblick auf eine langfristige Stabilisierung. Aber erst eine gute Zusammenarbeit in Form von durchlässig gestalteten Übergängen ermöglicht die optimale Nutzung der Kompetenzen beider Hilfeansätze. Darüber hinaus bietet eine gute Zusammenarbeit für berufliche Suchthilfe und Sucht-Selbsthilfe die Möglichkeit, Ressourcen zu bündeln, die Qualität des Hilfeangebots zu erhöhen und neue Herausforderungen – beispielsweise durch veränderte Rahmenbedingungen, vielfältigere Bedarfe oder neue Zielgruppen – gemeinsam besser zu bewältigen.

    Wirksamkeit

    Beide Hilfeansätze weisen eine hohe Wirksamkeit auf. In der beruflichen Suchthilfe erreichten im Jahr 2013 80 Prozent der ambulanten und 92 Prozent der stationären Patienten/-innen, die die Betreuung/Behandlung planmäßig beendeten, ein positives Behandlungsergebnis (Braun, Künzel & Brand, 2015). Gut ein Viertel der Besucher/-innen von Selbsthilfegruppen erreichten 2010 Abstinenz, ohne berufliche Suchthilfeangebote in Anspruch genommen zu haben, und etwa drei Viertel der rückfällig geworden Gruppenbesucher/-innen konnten durch die Gruppe stabilisiert werden (Selbsthilfe- und Abstinenzverbände, 2011).

    Insbesondere zur Rückfallprävention und (Re)Integration in ein intaktes soziales Umfeld leisten Selbsthilfegruppen einen wichtigen Beitrag in der Versorgung (Schwoon, 1996). Selbsthilfe wirkt sowohl rückfallvorbeugend als auch stabilisierend nach einem Rückfall (Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen, 2001). Der regelmäßige Besuch einer Selbsthilfegruppe nach einer stationären Therapie zeigte sich in Studien mit deutlich höheren Abstinenzraten verbunden (Schwoon, 1996; Küfner, 1988). Und auch bei Patienten/-innen, die nach einer stationären Entwöhnungsbehandlung rückfällig gewordenen waren, zeigte sich, dass sie in der Folge häufiger abstinent waren, wenn sie regelmäßig eine Selbsthilfegruppe besuchten (Küfner, 1990).

    Verankerung

    Der nachgewiesenen Wirksamkeit der beiden Hilfeansätze sowie ihres Zusammenwirkens wird an verschiedenen Stellen Rechnung getragen. Im gemeinsamen Rahmenkonzept der Deutschen Rentenversicherung und der Gesetzlichen Krankenversicherung zur ambulanten medizinischen Rehabilitation Abhängigkeitskranker ist die Kooperation als eine der Voraussetzungen benannt. Und auch in der neuen S3-Leitlinie „Screening, Diagnose und Behandlung alkoholbezogener Störungen“ werden Empfehlungen zum regelmäßigen Besuch von Selbsthilfegruppen getroffen sowie auf die Bedeutung der Zusammenarbeit von beruflicher Suchthilfe und Sucht-Selbsthilfe explizit hingewiesen (v. a. Kapitel 4 Versorgungssituation).

    Der Mehrwert einer guten Zusammenarbeit von beruflicher Suchthilfe und Sucht-Selbsthilfe ist also belegt und in verschiedenen Kontexten bereits verankert. Sie kann daher nicht optional sein oder nur von der Motivation einzelner Mitarbeiter/-innen abhängen, sondern muss verbindlich und nachhaltig geregelt und umgesetzt werden.

    Herausforderungen für die Zusammenarbeit

    Die Ausdifferenzierung des Angebotsspektrums in der Suchthilfe hat die Bedeutung von Kooperation innerhalb des Hilfesystems erhöht (Oliva & Walter-Hamann, 2013). In der Suchthilfe der Caritas gibt es eine lange Tradition der guten Zusammenarbeit zwischen beruflicher Suchthilfe und Sucht-Selbsthilfe als einer der zentralen Schnittstellen im Hilfesystem. Dennoch ist diese Kooperation vor Ort sehr unterschiedlich ausgeprägt und nicht immer zufriedenstellend. Sie ist kein Selbstläufer – sie muss immer wieder neu gestärkt, geklärt und mit Impulsen belebt werden, gerade in Zeiten rascher Veränderungen. Abbildung 1 gibt einen Überblick über die zentralen Faktoren, welche die Zusammenarbeit von beruflicher Suchthilfe und Sucht-Selbsthilfe beeinflussen.

    Abb. 1:Zentrale Faktoren, welche die Zusammenarbeit zwischen beruflicher Suchthilfe und Sucht-Selbsthilfe beeinflussen
    Abb. 1: Zentrale Faktoren, welche die Zusammenarbeit zwischen beruflicher Suchthilfe und Sucht-Selbsthilfe beeinflussen

    Die verschiedenen Faktoren sind jeweils mit Herausforderungen verbunden, die im Folgenden erläutert werden.

    Rahmenbedingungen

    • Eine vielfältiger gewordene Behandlung, welche sich aus verschiedenen Abschnitten zusammensetzt, macht die Gestaltung der Übergänge von der Behandlung in die Selbsthilfe und die Verzahnung zwischen den jeweiligen Angeboten anspruchsvoller.
    • Neue Zielgruppen und Konsummuster, Zugänge zu diesen Zielgruppen und vielfältigere Vorstellungen von Selbsthilfe stellen die Zusammenarbeit vor neue Aufgaben.
    •  Veränderte Finanzierungsstrukturen und Vorgaben von Leistungsträgern erfordern eine Anpassung der Arbeit an die dadurch gegebenen Rahmenbedingungen.

    System der beruflichen Suchthilfe und der Sucht-Selbsthilfe

    • Unterschiedliche Kompetenzbereiche, Regeln und Handlungszwänge sowie Alltagskulturen müssen aufeinander abgestimmt werden. Das Aufeinandertreffen des reglementierten beruflichen Settings und des selbstbestimmten ehrenamtlichen Settings erfordert gute Abstimmungs- und Organisationsprozesse.
    • Die jeweiligen Arbeitsweisen und Angebote unterscheiden sich und verändern sich über die Zeit. Sie müssen wechselseitig transparent und gut bekannt gemacht werden.
    • Vor dem Hintergrund des Aufeinandertreffens von Alltags- und Fachsprache muss eine Basis zur Verständigung geschaffen und eine gute gegenseitige Rückmeldekultur entwickelt werden.

    Persönliche Beziehungen

    • Es muss ein Rollenwechsel von der ursprünglichen Begegnung als Therapeut/-in und Klient/-in hin zu Partnern/-innen gelingen. Ebenso muss sich das Hierarchiegefälle zwischen Experten/-innen und Laien auflösen. Die evtl. bestehende Wahrnehmung von Konkurrenz sollte der selbstbewussten Wahrnehmung der eigenen Kompetenzen und Angebote weichen. Ein möglicherweise erlebter Widerspruch zwischen Unterstützungswunsch/-bedarf und Autonomie/Selbstbestimmung der Selbsthilfe muss geklärt werden.
    • Die gegenseitige Begegnung muss von Respekt, Wertschätzung, Offenheit und Vertrauen geprägt sein.
    • Eigene Haltungen und Einstellungen müssen überprüft und ggf. korrigiert werden. Interessen und gegenseitige Erwartungen müssen transparent und Vorurteile bewusst gemacht werden.

    Art der Ausgestaltung der Zusammenarbeit

    • Die Zusammenarbeit muss institutionalisiert und in Konzepten und Vereinbarungen vor Ort verankert und verbindlich geregelt werden, sie darf nicht nur vom Engagement einzelner Personen abhängen, um bei einem Wechsel nicht gefährdet zu sein.
    • Für die Zusammenarbeit muss es fest eingeplante Zeit- und Personalressourcen auf beiden Seiten geben, sie darf nicht einfach nur „nebenher“ laufen.
    • Die Umsetzung von bekannten Handlungserfordernissen muss gefördert und unterstützt werden, oft fehlen Handlungsanleitungen und konkrete Strategien.

    Sich die beschriebenen Einflussfaktoren und Herausforderungen bewusst zu machen, kann helfen zu verstehen, wieso sich die Zusammenarbeit nicht immer einfach gestaltet. Gleichzeitig bieten die genannten Herausforderungen aber auch Chancen und konkrete Ansatzpunkte zur Verbesserung der Zusammenarbeit.

    Gelingende Zusammenarbeit: Gemeinsamer Prozess des Deutschen Caritasverbands und des Kreuzbund-Bundesverbands

    Die Bedeutung der Schnittstelle zwischen beruflicher Suchthilfe und Sucht-Selbsthilfe ernstnehmend, haben sich der Deutsche Caritasverband (DCV) und der Kreuzbund-Bundesverband vor einigen Jahren dazu entschieden, einen gemeinsamen, langfristig angelegten Prozess zur Zusammenarbeit durchzuführen. Dadurch wurde der Tatsache Rechnung getragen, dass die oben genannten Herausforderungen die Verbesserung der Zusammenarbeit zu einer anspruchsvollen Aufgabe machen, die durch punktuelles Engagement, einzelne Veranstaltungen oder die alleinige Entwicklung einer Positionierung oder Handreichung nicht hinreichend erfüllt werden kann. Um die Basis für eine tragfähige, zukunftsorientierte Zusammenarbeit von beruflicher Suchthilfe und Sucht-Selbsthilfe zu schaffen, braucht es Begegnung, kontinuierliche Auseinandersetzung sowie Zeit, um Haltungen zu überprüfen und Veränderungen einzuleiten und wirksam werden zu lassen.

    Im Folgenden werden die zentralen Grundsätze und Erfolge des bisherigen Prozesses zur Zusammenarbeit von beruflicher Suchthilfe und Sucht-Selbsthilfe in der Caritas dargestellt sowie ein Ausblick auf seine Weiterführung gegeben (vgl. Abb. 2).

    Abb. 2: Maßnahmen zur Förderung der Zusammenarbeit zwischen beruflicher Suchthilfe und Sucht-Selbsthilfe in der Caritas
    Abb. 2: Maßnahmen zur Förderung der Zusammenarbeit zwischen beruflicher Suchthilfe und Sucht-Selbsthilfe in der Caritas

    Gemeinsam angelegter Prozess

    Um möglichst vielfältige Sichtweisen und Erfahrungen zusammenzuführen und fundierte, von allen Akteuren getragene Ergebnisse zu erreichen, waren jeweils Vertreter/-innen der beruflichen Suchthilfe und der Sucht-Selbsthilfe von Orts-, Diözesan- und Bundesebene an dem Prozess beteiligt. Es gab sowohl gemeinsame Arbeitsphasen in Form von Workshops als auch getrennte, allerdings immer in Verbindung mit kontinuierlichem Austausch. Damit wurden bereits im Verlauf des Prozesses wesentliche Grundzüge einer guten Zusammenarbeit konsequent umgesetzt.

    Zur Darstellung der Ergebnisse des Prozesses wurde 2011 eine Dokumentation veröffentlicht. Auf der Basis dieser Ergebnisse wurde in den letzten Jahren in gemeinsamen Veranstaltungen und Konferenzen weiter an der Thematik gearbeitet. Es bestand Einigkeit darüber, dass ähnliche Prozesse nun auch auf Diözesan- und Ortsebene angestoßen werden müssen und dass es dafür weiterer Impulse und konkreter Arbeitshilfen zur Unterstützung bedürfe.

    Arbeitshilfe des DCV für die berufliche Suchthilfe und die Sucht-Selbsthilfe

    Die Entwicklung einer Arbeitshilfe war kein zu Beginn des Prozesses formuliertes Ziel, sondern die Antwort des DCV auf den aus der Praxis geäußerten Unterstützungsbedarf. Sie ist damit Ergebnis des bisherigen Prozesses und Grundlage für die Fortsetzung des Prozesses zugleich. Die Arbeitshilfe besteht aus zwei Modulen: Modul I „Grundlagen und Empfehlungen für eine gute Zusammenarbeit“ und Modul II „Good practice Beispiele für eine gute Zusammenarbeit“. Um die Einführung in die Arbeitshilfe und die Arbeit mit den beiden Modulen zu unterstützen, wurde ein weiteres Modul entwickelt, Modul III „Foliensatz zu Modul I und II“. Im Folgenden werden die zentralen Ziele, welche die Module verfolgen, dargestellt.

    1. Grundlagen für eine gute Zusammenarbeit vermitteln: Selbstverständnis – Wechselseitiges Verständnis – Kooperationsverständnis
    Cover Modul 1Das Erkennen der eigenen wichtigen Bedeutung im Hilfesystem, des sich ergänzenden Charakters der jeweiligen Angebote sowie der Unverzichtbarkeit einer guten Zusammenarbeit zur optimalen Gestaltung der Hilfen für Betroffene und Angehörige sind wichtige Grundlagen für eine gute Zusammenarbeit. Darüber hinaus ist eine gute Wissensbasis über die wechselseitigen Arbeitsweisen und Angebote zentral. Kapitel I bis III von Modul I der Arbeitshilfe bieten eine ausführliche und praxisnahe Aufbereitung dieser Inhalte. Kapitel IV und V nehmen Bezug auf die Herausforderungen in der Zusammenarbeit und zeigen Wege zur gemeinsamen Bewältigung auf. In Kapitel IV werden dazu konkrete Handlungsempfehlungen in Form von fünf Grundsätzen vorgestellt. Diese lauten: Bereitschaft und Begeisterung, Gemeinsame Ziele und Anliegen, Begegnung und gemeinsames Tun, Gute Kommunikation und Rollenklarheit, Verankerung und Verbindlichkeit. In Kapitel V werden Hinweise gegeben, wie mit der Arbeitshilfe konkret gearbeitet werden kann. Dieses Kapitel schlägt eine Brücke zwischen dem reinen Wissen, welche Maßnahmen erforderlich wären, und der tatsächlichen Umsetzung, denn häufig fehlt es vor Ort an Strategien, um vom Wissen zum Tun zu gelangen.

    2. Vielfalt der Zusammenarbeit und Möglichkeiten, wie man voneinander lernen kann, aufzeigen
    Cover Modul 2Modul II stellt in Form von good practice Beispielen zur Zusammenarbeit Anregungen und konkrete Umsetzungshilfen zur Verfügung. Die Kooperationsbeispiele stehen jeweils für sich und können je nach Interesse anhand des Inhaltsverzeichnisses gefunden und genutzt werden. Modul II soll aufzeigen, wie vielfältig die Formen der Zusammenarbeit zwischen beruflicher Suchthilfe und Sucht-Selbsthilfe sein können, es soll Mut machen, Vorhaben gemeinsam anzugehen und auszuprobieren.

    3. Gemeinsame Basis für die gemeinsame Arbeit anbieten
    In der Arbeitsgruppe, die die Entwicklung der Module begleitete, waren Vertreter/-innen aus der beruflichen Suchthilfe und der Sucht-Selbsthilfe von Bundes-, Diözesan- und Ortsebene vertreten, um die Perspektiven und Bedarfe aller Akteure bestmöglich zu berücksichtigen. Die Arbeitshilfe richtet sich gleichermaßen an die berufliche Suchthilfe und die Sucht-Selbsthilfe. Zusammenarbeit kann nur durch Ansprache und Einbezug beider Partner gelingen – mit denselben Materialien und Grundlagen.

    4. Praktikable und praxisnahe Materialien zur Verfügung stellen

    Einfach erfassbare und ansprechend gestaltete Inhalte statt langer Fließtexte sollen zur Arbeit an einer guten Zusammenarbeit motivieren. Da die Voraussetzungen vor Ort unterschiedlich sind und die gemeinsame Konkretisierung der Inhalte der Arbeitshilfe einen wichtigen Schritt in der Zusammenarbeit vor Ort darstellt, sind die Inhalte nur so weit wie nötig festlegend. Die Rückmeldungen in Bezug auf die Nutzbarkeit in der Praxis sind sowohl im Bereich der Sucht-Selbsthilfe als auch im Bereich der beruflichen Suchthilfe sehr positiv.

    5. Lösungen für „Knackpunkte“ verfügbar machen
    In Modul I wird unter der Überschrift „Vielfalt der Selbsthilfe“ u. a. auch das nicht immer spannungsfreie Thema des Nebeneinanders von verbandlich organisierter und nicht-verbandlich organisierter Selbsthilfe aufgegriffen, das sich auch in Modul II in einzelnen good practice Beispielen wiederfindet. Modul II soll darüber hinaus mit seinen Beispielen bewusst Themen fokussieren, die nicht ganz einfach sind, und konkrete Ansätze aufzeigen, wie durch Kooperationen bisher eher schwer zugängliche Zielgruppen erreicht werden können.

    Die Inhalte der Module sind nicht auf die Nutzung innerhalb der Caritas beschränkt. Die Module können auch von anderen Verbänden und in anderen Kontexten genutzt werden und hilfreich sein.

    Nachhaltigkeit in der guten Zusammenarbeit

    Auf Bundesebene wurde zwischen DCV und Kreuzbund-Bundesverband durch den bisherigen Prozess bereits Nachhaltigkeit in der Zusammenarbeit erreicht. Gegenseitige Akzeptanz und Wertschätzung sind selbstverständlich geworden, und es konnte auch in Bezug auf schwierige Themen ein offener und konstruktiver Austausch erreicht werden. Der gegenseitige Einbezug und der Informationsfluss konnten intensiviert werden – es wurde beispielsweise die gegenseitige Teilnahme an zentralen Konferenzen und Projekten verbindlich implementiert.

    Auch auf Diözesanebene hat sich an vielen Orten eine verbindliche gegenseitige Teilnahme an wichtigen Gremien etabliert, in zwei Diözesen gibt es sogar schriftliche Rahmenvereinbarungen zwischen beruflicher Suchthilfe und Sucht-Selbsthilfe.

    Um auch auf Ortsebene eine nachhaltige Verbesserung der Zusammenarbeit zu fördern, werden folgende Maßnahmen durchgeführt:

    • breite Streuung der Arbeitshilfe im Bereich der beruflichen Suchthilfe und der Sucht-Selbsthilfe – auf allen Ebenen und über verschiedene Verbände der beruflichen Suchthilfe und Sucht-Selbsthilfe
    • Unterstützung von Multiplikatoren/-innen durch Modul III, einem zur Einführung in die Arbeitshilfe entwickelten Foliensatz
    • Unterstützung von gemeinsamen Fachveranstaltungen zum Thema Kooperation auf Diözesan-/Ortsebene
    • Entwicklung eines QM-Moduls zur Zusammenarbeit, welches anschlussfähig ist an QM-Rahmenhandbücher

    Um nachhaltig eine gute und zukunftsorientierte Zusammenarbeit zwischen beruflicher Suchthilfe und Sucht-Selbsthilfe sicherzustellen, braucht es ein langfristiges und kontinuierliches Engagement auf allen Ebenen: Zur Verbesserung der Zusammenarbeit vor Ort sind Multiplikatoren/-innen in der beruflichen Suchthilfe sowie in der Sucht-Selbsthilfe unverzichtbar, die Bundesebenen der beruflichen Suchthilfe sowie der Sucht-Selbsthilfe bleiben weiterhin in der Verantwortung mit folgenden Aufgaben:

    • Unterstützung von Multiplikatoren/-innen und gemeinsamen Veranstaltungen vor Ort
    • Einbindung der Zusammenarbeit in Schulungskonzepte und QM-Systeme
    • gleichberechtigte Berücksichtigung der Schnittstelle zwischen beruflicher Suchthilfe und Sucht-Selbsthilfe neben anderen Themen in Fachdebatten und bei Fachveranstaltungen
    • gezielte Öffentlichkeitsarbeit zur Vermittlung der Notwendigkeit und Selbstverständlichkeit der Zusammenarbeit

    Eine gute Zusammenarbeit kann nur vor Ort gestaltet und gelebt werden. Der Perspektivprozess auf Bundesebene sowie die vom DCV entwickelte Arbeitshilfe und die durchgeführten Maßnahmen können und sollen die Begegnung, die Bereitschaft zur Auseinandersetzung mit der Thematik und die tatsächliche Umsetzung vor Ort nicht ersetzen, aber sie können gute Anregungen und konkrete Umsetzungshilfen bieten.

    Kontakt:

    Dr. Daniela Ruf
    Deutscher Caritasverband e. V.
    Referat Gesundheit, Rehabilitation, Sucht
    Karlstr. 40
    79104 Freiburg
    Daniela.Ruf@caritas.de
    www.caritas.de
    http://www.facebook.com/caritas.deutschland

    Angaben zur Autorin:

    Dr. Daniela Ruf (*1978 in Karlsruhe) schloss 2004 ihr Psychologiestudium an der Universität Freiburg ab. Von 2005 bis 2010 war sie als wissenschaftliche Mitarbeiterin in der Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie des Universitätsklinikums Freiburg, Sektion Klinische Epidemiologie und Versorgungsforschung, beschäftigt – mit den Arbeitsschwerpunkten Sucht, Migration, Demenz, Online-Systeme. Seit 2011 ist sie als Suchtreferentin beim Deutschen Caritasverband, Referat Gesundheit, Rehabilitation, Sucht, tätig – aktuell mit den Schwerpunkten Selbsthilfe, Migration, Online-Beratung/Neue Medien, Internetabhängigkeit.

    Literatur:
    • Braun, B., Künzel, J. & Brand H. (2015). Jahresstatistik 2013 der professionellen Suchtkrankenhilfe. In Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen e.V. (Hrsg.), Jahrbuch Sucht 2015. Lengerich: Pabst, S. 214-240
    • Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen e.V. (2001). Informationen zur Suchtkrankenhilfe. Selbsthilfe Sucht. Möglichkeiten – Grenzen – Perspektiven [Online]. Verfügbar unter:
      http://www.dhs.de/fileadmin/user_upload/pdf/Arbeitsfeld_Selbsthilfe/selbsthilfe_sucht_2001.pdf [25. Juni 2015]
    • Eisenbach-Stangl, I. (2003). Suchtkrankenhilfe – Selbsthilfe – Psychotherapie: Komplizierte Verhältnisse. Wiener Zeitschrift für Suchtforschung, 26 (2), S. 5-11
    • Küfner, H., Feuerlein, W. & Huber, M. (1988). Die stationäre Behandlung von Alkoholabhängigen: Ergebnisse der 4-Jahreskatamnesen, mögliche Konsequenzen für Indikationsstellung und Behandlung. Suchtgefahren, 34 (3), S. 157-272
    • Küfner, H. (1990). Die Zeit danach – Alkoholkranke in der Nachsorgephase. In D. Schwoon & M. Krausz (Hrsg.), Suchtkranke. Die ungeliebten Kinder der Psychiatrie. Stuttgart: Ferdinand Enke, S. 189-202
    • Oliva, H. & Walter-Hamann, R. (2013). Suchthilfe in Netzwerken. Praxishandbuch zu Strategie und Kooperation. Freiburg: Lambertus
    • Selbsthilfe- und Abstinenzverbände (2011). Erhebung der fünf Selbsthilfe- und Abstinenzverbände. Statistik 2010 [Online]. Verfügbar unter:
      http://www.dhs.de/fileadmin/user_upload/pdf/Arbeitsfeld_Selbsthilfe/Statistik_der__5_SH-Verbände.pdf [25. Juni 2015]
    • Schwoon, D. (1996). Nutzung professioneller Nachsorge und Selbsthilfegruppen durch Alkoholiker nach stationärer Kurzzeittherapie. In K. Mann & G. Buchkremer (Hrsg.), Sucht. Grundlagen, Diagnostik, Therapie. Stuttgart: Fischer, S. 281-287
  • Verbesserung des Entscheidungsverhaltens bei Substanzmittelabhängigkeit

    Verbesserung des Entscheidungsverhaltens bei Substanzmittelabhängigkeit

    Rainer Baudis
    Rainer Baudis

    Neuropsychologische Beeinträchtigungen von Suchtkranken wurden in einer Reihe von Untersuchungen aufgezeigt. Ihre „Dosisabhängigkeit“ (je mehr Suchtmittel konsumiert wird, desto größer sind die Schäden) wurde von Bolla et al. (1999; 2002) nachgewiesen. Die Beeinträchtigungen betreffen Arbeitsgedächtnis, kognitive Flexibilität, Aufmerksamkeit/Vigilanz, Konzentration, die exekutiven Funktionen und Entscheidungsverhalten/Decision Making. Dabei erwies sich das Entscheidungsverhalten zur Prognose erfolgreicher Teilhabe und Alltagsbewältigung als besonders relevant (Bechara 2002; Passetti et al. 2007). Becharas Studie untersucht die Fähigkeit zur Alltagsbewältigung, um mittelfristig die Lebensqualität von Abhängigen zu verbessern.

    Damasio und Bechara (2002) wiesen nach, dass abhängige Probanden im Vergleich zu gesunden in ihrer Entscheidungsfähigkeit beeinträchtigt sind. Schon 1994 hatten sie ein Testverfahren entwickelt, das Probanden die Aufgabe stellt, herauszufinden, welche von vier Stapeln eines Kartenspiels ertragreich und welche verlustbringend sind, um möglichst viele Punkte zu sammeln. Dabei kann man sich nur langsam herantasten und muss sich von Ahnungen leiten lassen. Solche zielführenden vagen Empfindungen nennt Damasio „somatische Marker“. Stehen diese nicht zur Verfügung aufgrund einer Hirnläsion oder weil sie impulsiv übertönt werden, ist ein erfolgreiches Entscheidungsverhalten nicht möglich. Bechara (2005) entwickelte diese Theorie weiter und beschrieb Abhängigkeit in der Dynamik eines „reflexiven“ und eines „impulsiven“ Systems. Danach werden Suchtkranke durch eine Übererregung des impulsiven Systems (Hypersensibilität für Belohnung) oder durch eine geschwächte „Top-Down-Steuerung“ (exekutive Funktionen) verleitet, mittelfristige Ziele zugunsten der Erfüllung kurzfristiger Ziele zu vernachlässigen und Misserfolge (bezogen auf die mittelfristigen Ziele) nicht zu beachten.

    1. Entstehung des Trainingsmanuals HALT!

    Abb. 1: Logo des HALT!- Programmes

    Das „Trainingsmanual HALT!“ ist im Rahmen eines Forschungsprojekts (2009 bis 2013) entstanden, das der Verein für Jugendhilfe Böblingen e. V. mit seinen Rehabilitationseinrichtungen in Zusammenarbeit mit dem Fraunhofer Institut (IAO) Stuttgart im Auftrag der Deutschen Rentenversicherung Baden-Württemberg durchgeführt hat. Ziel war es, die Alltagsbewältigung und Selbststeuerung von Suchtkranken zu verbessern. Zunächst wurden 249 empirische Studien zur neuropsychologischen Beeinträchtigung ausgewertet unter besonderer Berücksichtigung des Entscheidungsverhaltens. Die Auswertung führte zu einem Modell, welches das Entscheidungsverhalten, exekutive Funktionen, emotionale Selbstkontrolle und Impulsivität miteinander verknüpft: das Faktorenmodell der Entscheidungsfähigkeit (vgl. Abb. 2). Impulsivität wird als ein grundlegendes Phänomen bei Abhängigkeit angesehen: (a) als Folge beeinträchtiger Top-Down-Steuerung sowohl der kalten wie der heißen Kognition (Zelaszo et al. 2007) oder (b) als Aktivierung bzw. Hypersensibilisierung des impulsiven Systems.

    Abb. 2: Faktorenmodell der Entscheidungsfähigkeit: Kalte und heiße Kognition bilden als Top-Down-Kontrollsysteme ein Gegengewicht zur Impulsivität. Von der „Kräfteverteilung“ zwischen Kontrolle und Impulsivität hängen die Entscheidungsfähigkeit und die Fähigkeit zur Aufmerksamkeitssteuerung ab.

    Um eine rehabilitative Anwendung zur Verbesserung des Entscheidungsverhaltens, der emotionalen Selbststeuerung und der Alltagsbewältigung zu entwickeln, wurden als nächster Schritt 414 empirische Studien ausgewertet, die Verbesserungen der neuropsychologischen Beeinträchtigung bzw. Impulsivität behandeln. Klingberg (2010) wies beispielsweise die Trainierbarkeit des Arbeitsgedächtnisses und Verbesserungen bei ADHS nach. Eine beträchtliche Zahl an Studien belegt die Möglichkeit, exekutive Funktionen zu verbessern, z. B. durch bestimmte Aufgaben. Die adressierten Gehirnareale reagieren mit neuroplastischen Veränderungen („gelenkter Reorganisation“, Robertson & Murre 1999). Das Programm HALT! folgt diesem Paradigma und beschreibt Module, die geeignet sind:

    • die Überansprechbarkeit des impulsiven Systems herunterzufahren,
    • die Steuerung von Aufmerksamkeit und Arbeitsgedächtnis zu trainieren,
    • die Entwicklung eines Störungsbewusstseins zu fördern und
    • emotionale Selbststeuerung fokussiert anzusprechen (Baudis 2014 a).

    Die Literaturrecherche ergab, dass es zur Verbesserung des Entscheidungsverhaltens bisher keine ausgearbeiteten Tools wie etwa zum „Problemlösen“ gibt. Deshalb wurde das Trainingsmanual HALT! entwickelt, zu dem ein Handbuch („Abhängigkeit und Entscheiden“) und ein psychoedukatives Modul („Die Kunst des Entscheidens“) erschienen ist. Die Grundidee besteht darin, den Rehabilitanden ein einfaches Modell von Entscheidungsverhalten einzuprägen, um dysfunktionale Entscheidungsprozesse mit guten Entscheidungsprozessen zu überschreiben und alltagsbezogen zu trainieren. „HALT!“ repräsentiert den Entscheidungsprozess aus den Schritten Halt an!, Aktualisiere!, Lenke!, Tu! (s. Abb. 3; Baudis 2014b).

    2. Ziele und Aufbau des Trainingsmanuals HALT!

    Abb. 3: Signalkarte HALT!
    Abb. 3: Signalkarte HALT!

    Das neuropsychologisch basierte Trainingsmanual HALT! ist als ein ganzheitlicher Therapieansatz konzipiert, der die Entscheidungsfähigkeit und die sie begleitenden kognitiven und affektiven Fähigkeiten ansprechen soll. Zielsetzung ist eine allgemeine Verbesserung von Alltagsbewältigung und Teilhabe. Das Programm HALT! stützt sich auf Methoden, die sich in Studien als wirksam erwiesen haben, und entwickelt eigene Ansätze zu Impulsivität und Entscheidungsverhalten. Es ist modular aufgebaut und schließt zur Verbesserung der Therapiefähigkeit und der kognitiven Erholung folgende Elemente ein:

    • neuropsychologisches Basistraining (fünfwöchiges Ausdauertraining wie Joggen/Walken oder fünfwöchige Suchtakupunktur),
    • Training zur Verbesserung von Aufmerksamkeit und Arbeitsgedächtnis (Achtsamkeitstraining oder PC-gestütztes Training) und
    • Vertiefung des Störungsbewusstseins.

    Zur Verbesserung von Impulsivität und Entscheidungsverhalten beinhaltet HALT! fokussierte Gruppenpsychotherapie, die Hand in Hand geht mit dem psychoedukativen Modul „Die Kunst des Entscheidens“. Dieses ist zur Umsetzung in angeleiteten Gruppen konzipiert, kann aber auch als eigenständig zu erarbeitendes Curriculum dienen.

    „Die Kunst des Entscheidens“ orientiert sich an neuropsychologischen Erkenntnissen zum Verlauf der Abstinenz und bearbeitet systematisch die Impulsivität. Die einzelnen Schritte sind:

    • Hypersensibilität herunterfahren,
    • impulsives Entscheidungsverhalten erforschen und hinterfragen (Urteilsheuristik) und
    • den Entscheidungsprozess mit dem unmittelbar zugänglichen Modell HALT! (s. Abb. 3) reorganisieren.

    Von der ersten Einheit an wird anti-impulsive Kognition gefördert, d. h.:

    • Förderung einer längerfristigen Orientierung und eines zielorientierten Verhaltens,
    • Finden eines Zugangs zu unmittelbarer zielkonfliktfreier Befriedigung und
    • Auseinandersetzung mit impulsivem Verhalten und dem Treffen von Entscheidungen (z. B. mit Hilfe der Signalkarte HALT!, s. Abb. 3).

    Gezielte Aufgaben und Anforderungen stärken die exekutiven Funktionen und die emotionale Selbststeuerung wie das Bewältigen von starken Gefühlen, Impulsen und Hochrisikosituationen sowie die Entwicklung eines mittelfristigen persönlichen Selbstmonitorings. „Die Kunst des Entscheidens“ eröffnet neue Sichtweisen auf gängige Suchtthemen wie „Rückfallrisiko als Präferenzkonflikt“, woraus sich wiederum neue praktische Ansätze ergeben (z. B. das „Bündeln“ von Entscheidungen u. a.). Methodisch bereichernd ist der Einsatz neuer Verfahren wie z. B. die Aktivierung des prospektiven Gedächtnisses („implementation intention therapy“ oder „future thinking“).

    Durchgängig wird der innere Prozess des Entscheidens (re-)organisiert, von der Phase der Ambivalenz bis hin zu handlungsleitenden Emotionen. Ziel ist, dass sich ein innerer Dialog entwickelt, an dem alle „Entscheider“ beteiligt sind („Inneres Team“) – auch das „suchtbezogene Ich“ mit seiner spontanen Entscheidungsmacht. Denn nicht in seiner Beteiligung liegt das Risiko, sondern in der mangelnden Beteiligung aller anderen Entscheidungsagenten.

    Abb. 4: App mit dem „persönlichen Erinnerer“
    Abb. 4: App mit dem „persönlichen Erinnerer“

    Ein besonderer Ansatz des HALT!-Programms liegt darin, Erfahrungen der Teilnehmer so aufzuarbeiten, dass persönliche „Erinnerer“ erschlossen werden, die an eigene Lebenserfahrungen anknüpfen und damit in besonderer Weise der Steuerungs- und Entscheidungsfähigkeit dienen. Sie sorgen dafür, dass die wichtigen „Entscheider“ identifiziert und emotional besetzt im Entscheidungsprozess rasch zugänglich sind. Damit die persönlichen Erinnerer im Alltag jederzeit zur Verfügung stehen, können sie in eine Internetapplikation (www.Programm-halt.de, s. Abb. 4) eingefügt und für Smartphones bereitgestellt werden.

    Das Manual „Die Kunst des Entscheidens“ besteht aus zwanzig Einheiten. Jede Einheit stellt ihr Thema informativ auf dem Stand des aktuellen Wissens vor und gibt dann Anleitung dazu, das Thema persönlich zu erkunden. Zu jeder Einheit werden in einem Begleitband Arbeitsblätter bereitgestellt. Jede Einheit mündet in ein „Training im Alltag“.

    3. Wissenschaftliche Evaluation des HALT!-Programms

    Das HALT!-Programm wurde zwischen März 2011 und April 2012 parallel in fünf Reha-Einrichtungen für Suchtkranke durchgeführt und evaluiert. Die Stichprobe umfasste 101 abhängige Probanden im Alter zwischen 19 und 48 Jahren. Sie verteilten sich auf die Referenzdrogen Alkohol (12 Prozent), polytox mit Opiaten (44 Prozent) und THC-Mischkonsum (44 Prozent). Rehabilitanden mit komorbiden Störungen, die Psychopharmaka erhielten, wurden aus der Studie ausgeschlossen, ebenfalls Rehabilitanden mit Hinweis auf Demenz.

    3.1 Diagnostische Verfahren

    Zur Diagnostik des Entscheidungsverhaltens wurde die Stuttgarter Gambling Task (STGT), eine deutsche Version der Iowa gambling task (IGT) von Damasio und Bechara, programmiert und in eine Testbatterie aus bewährten Verfahren zum Testen exekutiver Funktionen integriert. Weiterhin wurde ein Messinstrument für Alltagsverhalten in Form von Ratingskalen zur Selbst- und Fremdeinschätzung entwickelt. Die diagnostischen Verfahren wurden in einer Vorstudie mit 30 abhängigen Probanden geprüft und selektiert. Eingesetzt wurden am Ende die Verfahren, die in der Tabelle (Abb. 5) aufgelistet sind.

    Abb. 5: Tabelle der eingesetzten diagnostischen Verfahren

    Die neuropsychologische Untersuchung und die Messung des Alltagsverhaltens (Selbst- und Fremdeinschätzung) fanden nach Abklingen aller Entzugssymptome in den ersten vier Wochen und zum Ende in der 16. Woche statt. Alle untersuchten Probanden nahmen am Programm HALT! mit dem Trainingsmanual „Die Kunst des Entscheidens“ teil. Das Forschungsprojekt wurde von der Ethikkommission der Ärztekammer Stuttgart bewilligt und von der DRV Baden-Württemberg und dem Spendenfond des Diakonischen Werkes Württemberg finanziert.

    3.2 Datenerhebung

    Die Tests wurden durch das Fraunhofer Institut durchgeführt. Parallel zur Stuttgarter Gambling Task wurden Hautleitwerte gemessen. Die technischen Geräte und die nötige Software stellte das Fraunhofer Institut in Zusammenarbeit mit der Universität Karlsruhe zur Verfügung. Für alle Tests lagen deutschsprachige Instruktionen vor. Die Untersuchungen wurden innerhalb von zwei Stunden mit einer Pause in festgelegter Reihenfolge durchgeführt. Die Fremdeinschätzung anhand der Ratingskalen nahm der Bezugstherapeut zeitgleich vor.

    Alle Rehabilitanden wurden bei der Aufnahme über das Programm HALT! und über die Studie informiert. Sie nahmen an einer 90-minütigen Einführung teil und erhielten dann für ihre Aktivitäten einen „Trainingsbogen“, der alle Trainingseinheiten übersichtlich dokumentierte und kleine Anreize vorsah. Zur Teilnahme an der Studie konnten die Rehabilitanden sich freiwillig melden. Für die vollständige Teilnahme an den Untersuchungen wurden 50 Euro angeboten.

    3.3 Ergebnisse der Stuttgarter Gambling Task (STGT) – Entscheidungsverhalten der abhängigen Probanden

    Nach der Stuttgarter Gambling Task (STGT) sind mehr als die Hälfte der Probanden aufgrund der hohen Spielgeldverluste oder der geringen Spielgeldgewinne als beeinträchtigt zu bezeichnen. Es zeigt sich ein Spielverlauf, der nahezu identisch ist mit dem, den Damasio und Bechara 2002 zur Iowa gambling task (IGT) veröffentlichten (s. Abb. 6): Die abhängigen Probanden fanden bis zum Schluss keine erfolgreiche Strategie bzw. ließen sich von ihr ablenken. Bei gesunden Vergleichsprobanden steigerte sich der Erfolg stetig bis hin zum letzten Block.

    Abb. 6: Profile der STGT-Performance von Substanzabhängigen (große rote Kreisflächen) über der IGT-Performance von Gesunden (Normal Control), Substanzabhängigen (SDI) und ventro-medial Lädierten (VM Lesions) bei Damasio und Bechara (2002)
    Abb. 6: Profile der STGT-Performance von Substanzabhängigen (große rote Kreisflächen) über der IGT-Performance von Gesunden (Normal Control), Substanzabhängigen (SDI) und ventro-medial Lädierten (VM Lesions) bei Damasio und Bechara (2002)

    Eine Erklärung dafür, dass abhängige Probanden unter ihren Möglichkeiten bleiben, ist mangelnde Kontrolle von Impulsivität, die dazu führt, dass zielführende Empfindungen übertönt werden. Tatsächlich zeigen sich signifikante Korrelationen der STGT mit der Go/NoGo-Task (gestörte Impulskontrolle) auf dem 1,1-Niveau.

    Analog zu den obigen Ergebnissen zeigt die STGT einen signifikanten Zusammenhang von 0,015* mit dem Category Test (flexibles Erkennen von Regeln/Shifting; hier: Wechsel zu den erfolgreichen Stapeln) und einen hochsignifikanten Zusammenhang mit dem Arbeitsgedächtnistest (Updating; hier: Präsent-Halten der Ahnungen, bis eine Regel gefunden wurde).

    Mit viel Aufwand wurden mit jedem STGT-Spielzug drei verschiedene Hautleitwerte gemessen, um die Impulsivität während des Entscheidungsprozesses zu erfassen. Auf eine Auswertung musste verzichtet werden, da die unterschiedlichen Messwerte technisch nicht hinreichend zu trennen waren.

    3.4 Profil neuropsychologischer Funktionsfähigkeit bei Abhängigkeit

    Von der STGT gibt es, da sie ja gerade erst programmiert wurde, noch keine empirischen Normwerte. In Anlehnung an Bechara (2002) wurde unterhalb eines Gesamtwertes von 50 von Beeinträchtigung ausgegangen. Für die anderen hier folgenden Angaben gilt: Prozentwerte und Prozentrang ordnen die Ergebnisse in Bezug auf die jeweilige Eichstichprobe.

    Bezüglich neuropsychologischer Beeinträchtigung und Impulsivität ergab sich für die abhängigen Probanden folgendes Profil:

    • Decision Making: Die Werte der STGT lagen im Durchschnitt unter der Norm und teilten die Studienteilnehmer in beeinträchtigtes (54 Prozent) und unauffälliges Entscheidungsverhalten.
    • Inhibition: Bei der Go/NoGo-Task lag der Durchschnitt der Studienteilnehmer mit 23 Prozent unter dem Durchschnitt der Grundgesamtheit (→ gestörte Impulskontrolle).
    • Updating: Beim Arbeitsgedächtnistest hatte der Mittelwert der Studienteilnehmer einen Prozentrang von 24 (→ Unaufmerksamkeit, mangelhaftes Kurzzeitgedächtnis).
    • Shifting: Im Category Test zeigte sich eine hohe Fehlerquote mit durchschnittlich 23,6 Total Errors (bei einer Streuung von 2 bis 69; → Neigung zu Perseveration).
    • Aufmerksamkeit und Konzentration: Bei dem d2 wurde einen Prozentrang von 31,7 ermittelt (→ mangelhafte Konzentration).
    • Vigilanz und Verarbeitungsgeschwindigkeit: Der Color Trail Test blieb im Durchschnittswert unauffällig mit Subgruppen von unauffälligen und beeinträchtigten Probanden. Es gibt aber hochsignifikante Zusammenhänge zwischen niedrigen CTT-Werten und Impulsivität (UPPS „Urgency“) und erhöhtem Risiko für Rückfall.
    • Impulsivität: Bezüglich der UPPS „Urgency“ (Impulssteuerung) und der Dimension „Verhaltensstörung und impulsives Verhalten“ der Ratingskalen zeigten sich signifikante Korrelationen mit der STGT sowie mit einem erhöhten Risiko für Rückfall bzw. vorzeitige Beendigung der Behandlung. Der durchschnittliche BIS-Wert lag mit 82 Punkten deutlich über dem Durchschnitt einer deutschen Kontrollgruppe (Preuss et al. 2007).
    • Reasoning: Der LPS Subtest 3 wurde eingesetzt, um die nonverbale Intelligenz als Einflussfaktor zu kontrollieren. Es ergab sich eine mittlere Intelligenz von 106 Punkten.

    3.5 Welche biographischen Daten beeinflussen Decision Making und neuropsychologische Funktionsfähigkeit?

    Als belastende Einflussfaktoren für die neuropsychologische Funktionsfähigkeit haben sich in der Studie herausgestellt:

    • ein früher Zeitpunkt des ersten Konsums von Tabak (Durchschnitt 13,27 Jahre), von Alkohol (Durchschnitt 13,88 Jahre) oder von THC (Durchschnitt 15,19 Jahre) sowie
    • lange Haftzeiten.

    Ein frühes Einstiegsalter ging einher mit signifikanter bis hochsignifikanter Beeinträchtigung von Arbeitsgedächtnis, Entscheidungsverhalten, Impulskontrolle, seriellem Denken und Vigilanz. Ein besseres Abschneiden in den Tests ging einher mit den Merkmalen „Monate der Abstinenz“, „Abschluss einer Ausbildung“ und „Beschäftigung in Monaten“. „Beschäftigung“ zeitigte positive Folgen für Decision Making, Verbesserung des Arbeitsgedächtnisses, der Konzentration und Impulsivität.

    3.6 Welcher Zusammenhang besteht zwischen Entscheidungsfähigkeit und Alltagsverhalten?

    Zur Beantwortung werden die Ratingskalen zum Alltagsverhalten herangezogen. Mit Entscheidungsfähigkeit (STGT) korreliert hochsignifikant (0,005**) die Skala „Planen, Strukturieren und Selbstmanagement“ in der Fremdeinschätzung durch die Bezugstherapeuten. Außerdem korreliert mit der STGT signifikant (0,016*) die Skala „Umgang mit anderen Menschen“, ebenfalls in der Fremdeinschätzung durch die Bezugstherapeuten. Beide Skalen beinhalten typische Aufgaben, die den exekutiven Funktionen zugeordnet werden.

    In der Selbsteinschätzung korrelieren die Skala „Freizeitverhalten“ und die Dimension „Verhaltensstörung und impulsives Verhalten“ hochsignifikant mit der STGT. Auch Category Test (CAT), TAP Arbeitsgedächtnis und TAP Go/NoGo-Task ergeben signifikante und hochsignifikante Zusammenhänge mit den Ratingskalen. Die Aussagekraft der STGT zur Entscheidungsfähigkeit wird durch ein interessantes Detail unterstrichen: Werden die Probanden nach ihren STGT-Werten in die Gruppen „beeinträchtigt“ und „nicht beeinträchtigt“ eingeteilt, so zeigt die Gruppe mit guten STGT-Werten bei ihrer Selbsteinschätzung eine hohe Übereinstimmung mit der Fremdeinschätzung der Bezugstherapeuten und sieht sich teilweise sogar kritischer. Die „Beeinträchtigten“ dagegen schätzen sich deutlich und durchweg positiver ein als die Fremdeinschätzer.

    3.7 Worin unterscheiden sich Rehabilitanden mit guten Chancen auf Teilhabe von solchen mit hohem Rückfallrisiko?

    Wenn wir unsere Daten daraufhin auswerteten, wie sich Rehabilitanden mit einem Arbeits- bzw. Ausbildungsplatz bei Therapieabschluss von denjenigen unterscheiden, die während der Therapie rückfällig wurden und vorzeitig ausschieden, so erwiesen sich folgende Merkmale als prognostisch signifikant (*) und hochsignifikant (**):

    • Biographische Daten zur Sucht: Tagesdosis in den letzten 30 Tagen*, Abstinenzmonate*, Konsumjahre*, Einstiegsalter*, Anzahl von Entgiftungen*, Monate im Strafvollzug*, Anzahl der Therapien*
    • Biographische Daten zu Ausbildung und Arbeit: Schulabschluss/vollendete Ausbildung**, Monate in Beschäftigung*, Einkommen*
    • Neuropsychologische Tests: hochsignifikante Korrelationen von CAT**/CTT**/AG-Fehler** sowie STGT*/GNG*/AG-korrekte Antwort*
    • Items der Ratingskalen und der UPPS „Urgency“:
      1. Selbststeuerung vs. impulsives Verhalten/Überansprechbarkeit auf Drogenreize:
        Respekt vor Rückfallsituationen**, Suchtruck abschütteln* können, „Ich habe meine Gefühle so unter Kontrolle, dass sie mich nicht zu erneutem Konsum bewegen können“*; dem Verlangen widerstehen können** vs. schwer dem Drang widerstehen können**, „Manchmal tue ich impulsiv Dinge, die ich später bereue“*; ohne Überlegung handeln*, Verhaltensweisen nicht abstellen können*
      2. Depressive Emotionen vs. Fähigkeiten zur unmittelbaren Befriedigung ohne impulsive Zielkonflikte:
        „Weiß nicht, was ich als Nächstes tun soll*, „Mir ist oft langweilig*, „Mich reizen riskante Sportarten* vs. „Meine Zeit verbringe ich gern mit anderen*, „Ich gehe in Vereine, Gruppen*
      3. Wahrnehmen von negativen Konsequenzen und Kritik:
        „Negative Erlebnisse bekümmern mich lange“**, Wahrnehmen harter Konsequenzen*, Fehlzeiten*, Mängel erkennen*
      4. Längerfristige Orientierung:
        auf Gesundheit achten*, auf gute Ernährung achten*

    Die Items mit Vorhersagewert zeigen meist Zusammenhänge mit den Testergebnissen, z. B. korreliert das hochsignifikante Item „Nicht Widerstehen Können“ mit CAT-Error**, GNG-falsche-Reaktion**, GNG-Auslassungen*, AG-Error* und AG-Auslassungen*.

    Zusammengefasst gehen folgende Verhaltensaspekte verstärkt mit Rückfall einher:

    • Überhöhte Selbstkontrollerwartung bei geringen Selbstkontrollfähigkeiten
    • Erhöhte Anregung des impulsiven Systems (Tagesdosis in den letzten 30 Tagen etc.)
    • Mangelndes Widerstehen-Können bzw. Unterdrücken von Impulsen im Alltag (z. B. Rauchen)
    • Probleme, den Kontext eines Impulses oder Gefühls zu wechseln (Perseveration von Konsumphantasien)
    • Emotionale Dysregulation unmittelbarer Belohnung zum Nachteil von Langfristigkeit
    • Mangelhafte Konzentration, Aufmerksamkeitssteuerung und mangelnde Fähigkeit zu linearem Denken

    Aus den Studienergebnissen ergibt sich, dass folgende empirische Daten als Entscheidungsgrundlage für eine fundierte Risikoeinschätzung dienen können:

    • Biographische Daten zu Konsum und Teilhabe am Arbeitsleben
    • Neuropsychologische Tests zur Einschätzung der kognitiv-exekutiven und affektiv-exekutiven Fähigkeiten
    • Selbst- und ggf. Fremdeinschätzung anhand der Ratingskalen zum Alltagsverhalten und der UPPS „Urgency“
    • Ergänzend können Einstellungen erkundet werden, die zur Bewältigungskompetenz beitragen: Störungsbewusstsein und die Fähigkeit zur kritischen Selbsteinschätzung.

    3.8 Die Wirksamkeit des Programmes HALT!

    Die Ratingskalen zum Alltagsverhalten beschreiben acht Bereiche der Alltagsbewältigung und enthalten als neunte Skala („Steuerung des eigenen Verhaltens“) die Items der UPPS „Urgency“. Die Ratingskalen erwiesen sich als zuverlässiges und valides Messinstrument für Entscheidungsverhalten und Impulsivität im Alltag. Ein Vergleich der jeweils individuellen Messungen in der vierten und 16. Behandlungswoche zeigte, dass sich die Werte für Alltagsverhalten und Impulsivität in der Selbsteinschätzung der Probanden durchgehend verbessert haben. Die durchgehende Verbesserung des Alltagsverhaltens kann als Beleg für die Wirksamkeit der Therapie interpretiert werden.

    Abb. 7: Konsistente durchschnittliche Verbesserungen in neun Aspekten des Alltagsverhaltens der Probanden in ihrer Selbsteinschätzung (N=17 bis 19 Probanden, je nach Item); die Hervorhebungen markieren signifikante bzw. hoch signifikante Veränderungen.
    Abb. 7: Konsistente durchschnittliche Verbesserungen in neun Aspekten des Alltagsverhaltens der Probanden in ihrer Selbsteinschätzung (N=17 bis 19 Probanden, je nach Item); die Hervorhebungen markieren signifikante bzw. hoch signifikante Veränderungen.

    4. Diskussion

    Die Ergebnisse der Untersuchung zeigen eine Beeinträchtigung neuropsychologischer Fähigkeiten bei abhängigen Rehabilitanden in einer großen individuellen Bandbreite. Diese Beeinträchtigungen spielen eine bedeutsame Rolle für das Rückfallrisiko, für die Chance, eine Therapie zu nutzen, und die Chance auf Teilhabe. Das Entscheidungsverhalten spielt bei den untersuchten abhängigen Rehabilitanden eine hervorgehobene, aber keine alleinige Rolle. Die STGT erwies sich als valides Instrument, die Fähigkeiten zu langfristig orientiertem Alltagsverhalten und die dazu erforderlichen selbstregulierenden und orientierend suchenden Fähigkeiten zu erkennen (Baudis & Wilke 2014).

    Die Untersuchung lenkt die Aufmerksamkeit auf ein vernachlässigtes Thema: auf Impulsivität als maßgeblichen Grund für neuropsychologische Beeinträchtigung. Bisher gibt es keine Therapieprogramme, die der Beeinträchtigung von Decision Making Rechnung tragen, und kaum Versuche, exekutive Funktionen und Impulsivität zu bearbeiten. Wegen ihrer Alltags- und Behandlungsrelevanz sollten aber Impulsivität und die Stärkung neuropsychologischer Fähigkeiten schon in den ersten Wochen einer Suchttherapie fokussiert werden.

    Das Programm HALT! und das Manual „Die Kunst des Entscheidens“ können daher nicht mit anderen Ansätzen verglichen werden. Das psychoedukative Manual „Die Kunst des Entscheidens“ greift die hier gefundenen Ergebnisse und Anregungen auf, um die Aufmerksamkeit von Therapeuten und Rehabilitanden auf die Bewältigung von Überansprechbarkeit und auf eine langfristige Orientierung zu lenken. Um das Training in den Alltag hineinzutragen, wurde eine Smartphone-App entwickelt. Einen direkten Nachweis, dass ein Training von Entscheidungsfähigkeit die Alltagsbewältigung verbessert, konnte die Untersuchung von ihrer Anlage her nicht leisten, wenn sie auch Veränderungen in die gewünschte Richtung aufzeigt.

    Unsere Untersuchungen legen nahe, die bisherige Leistungsplanung in der Rehabilitation zu überdenken. Eine empirisch fundierte Risikoeinschätzung ermöglicht die Wahl geeigneter individueller Rehastrategien: Diejenigen Suchtkranken, die neuropsychologisch erheblich beeinträchtigt sind, benötigen eine stabilisierende langfristige Rehastrategie, die den Bedarf an emotionaler und sozialer Stabilisierung mit langfristigen Maßnahmen zur sozialen und beruflichen Teilhabe und Suchtbewältigung angeht, begleitet durch einen persönlichen Reha-Coach. Dagegen können Rehabilitanden mit guten Teilhabechancen von einer konsequent lebensfeldbezogenen Rehastrategie profitieren, die die Alltagsfähigkeiten fördert und ambulant (Tagesreha und ambulante Reha) orientiert ist. Eine stützende sozialintegrative Rehastrategie in Form einer Kombination aus stationärer Reha, tagesklinischer oder ambulanter Reha und integrierten Maßnahmen zur beruflichen Teilhabe könnte ein mittlerer Weg sein.

    Medizinische Substitution sollte sich im Hinblick darauf evaluieren, ob sie die neuropsychologischen Fähigkeiten zur Alltagsbewältigung und Teilhabe gefährdet (Baudis 2014a) oder ob sie sich ihren Erhalt zum Ziel gesetzt hat. Dazu ist ein niedrig dosiertes Substitutionsregime als Behandlungsoption erforderlich.

    Hinweis: Im Juni 2015 bietet der Autor einen Intensivkurs zum Arbeiten mit dem HALT!-Programm und dem Therapiemanual „Die Kunst des Entscheidens“ an. Der Kurs richtet sich an therapeutische, pflegerische und ärztliche Mitarbeiter/-innen in der Suchthilfe. Die Teilnahme am Kurs wird durch ein Zertifikat bestätigt. Mehr Informationen dazu finden Sie hier.

    Wissenschaftliche Begleitung der Studie:
     Jürgen Wilke (Dipl.-Psychologe), Fraunhofer Institut IAO, Nobelstraße 12, 70569 Stuttgart

    Angaben zum Autor:

    Rainer Baudis, Jahrgang 1949, ist Dipl.-Psychologe/Psychotherapeut und war lange Jahre Gesamtleiter der Reha-Einrichtungen Four Steps. Aktuell ist er in eigener psychotherapeutischen Praxis tätig. Er ist Autor von Fachbüchern zur Behandlung von Abhängigkeit.

    Kontakt:

    Rainer Baudis
    Mittelfeldstraße 8
    73635 Rudersberg
    baudis@mac.com

    Literatur:
    • Baudis & Wilke: Entwicklung und Evaluation eines Verfahrens zur Verbesserung der mittelfristigen Verhaltenssteuerung bei Substanzmittelabhängigkeit – Abschlussbericht Teil I und II, 2014
    • Baudis: Abhängigkeit und Entscheiden – Handbuch, Verlag für Psychologie, Sozialarbeit und Sucht, 2014a
    • Baudis: Die Kunst des Entscheidens, Verlag für Psychologie, Sozialarbeit und Sucht, 2014b
    • Bechara, Damasio: Decision-making and addiction (part I): impaired activation of somatic states in substance dependent individuals when pondering decisions with negative future consequences, Neuropsychologia, 40, 2002, 1675-89
    • Bechara et al.: Decision-making and addiction (part II): myopia for the future or hypersensitivity to reward?, Neuropsychologia, 40, 2002:1690-1705
    • Bechara: Decision-making, impulsive control and loss of willpower to resist drugs: a neurocognitive perspective, Nature Neuroscience, 2005, 8, 11, 1458-1463
    • Bolla et al.: Dose-related neurobehavioral effects of chronic cocaine use, J of neuropsychiatry and clinical neurosciences, 1999, 11: 261-369
    • Bolla et al.: Dose-related neurocognitive effects of marijuana use, Neurology, 59, 9, 2002, 137-143
    • Klingberg: Training and plasticity of working memory, Trends in Congitive Science 14, 2010, 317-324
    • Passetti, Clark et al.: Neuropsychological predictors of clinical outcome in opiate addiction, Drug and Alcohol Dependence, 2007, Elsevier
    • Paulus et al.: Neural activation patterns of methamphetamine-dependent subjects during decision making predicts relapse, Arch Gen Psychiatry, 62, 2005, 761 ff
    • Preuss et al.: Psychometrische Evaluation der deutschsprachigen Version der Barratt-Impulsiveness-Skala, Der Nervenarzt, 2007
    • Robertson, Murre: Rehabilitation of brain damage: Brain plasticity and principles of guided recovery, Psychological Bulletin, 125, 5, 1999, 544-575
    • Verdejo-Garcia, Perez-Garcia, Bechara: Emotion, decision-making and substance dependence: A somativ-marker model of addiction, Current Neuropharmacology, 2006, 4, 17-31
    • Zelaszo, Cunningham: Executive Function: mechanism underlying emotion regulation. Handbook of Emotion Regulation, Guilford Press, New York, 2007, S. 135-158
  • Viel mehr als nur Beratung

    Viel mehr als nur Beratung

    Anja Vennedey
    Anja Vennedey

    Anja Vennedey ist Leiterin des Suchtberatungs- und Therapiezentrums der Diakonie Düsseldorf mit Fachambulanz und Tagesklinik. Vor dem Hintergrund ihrer beruflichen Praxis und einer gut zehnjährigen Berufserfahrung in leitender Funktion beschreibt sie die aktuelle Situation und sich abzeichnende Entwicklungen in der ambulanten Suchthilfe. Der Artikel beruht auf einem Vortrag, den die Autorin im September 2014 auf der „23. Fachtagung Management in der Suchttherapie“ des buss in Kassel gehalten hat.

    Angebote der ambulanten Suchthilfe

    Im übertragenen Sinne und auch ganz real befinden wir uns als Anbieter ambulanter Suchthilfe in einem Umbauprozess. Seit 30 Jahren sind die ambulanten Suchthilfeangebote der Diakonie Düsseldorf unter derselben Adresse zu finden. Doch zurzeit sind wir mit unseren Angeboten ausgelagert, da wir umbauen, um auf der einen Seite Strukturvorgaben wie „Barrierefreiheit“ umzusetzen und auf der anderen Seite moderner und kundenfreundlicher zu werden.

    Der Träger hat eine lange Tradition in der ambulanten Suchthilfe. Im Suchtberatungs- und Therapiezentrum beraten wir Menschen, die Probleme mit Alkohol, Medikamenten, pathologischem Glücksspiel und missbräuchlichem/pathologischem Internetgebrauch haben, und ihre Angehörigen. Wir sind Träger einer Fachstelle für Suchtprävention, die wir in Kooperation mit dem Düsseldorfer Drogenhilfe e. V. betreiben. Mit unserem alkoholfreien „cafe drrüsch“ bieten wir einen suchtmittelfreien Treffpunkt, der sich seit zehn Jahren als Teil des Stadtteils begreift und mit kulturellem Angebot Anlaufstelle für Klienten und Bewohner des Stadtteils sein will. Hier bieten wir auch für Klienten Beschäftigungsmöglichkeiten im Service- und Küchenbereich an als ein erster Schritt zurück in das Arbeitsleben. Ein Suchtnotruf – als telefonische Hotline – steht an 365 Tagen im Jahr rund um die Uhr als erste Anlaufstelle bei Fragen und Krisen zum Thema Sucht zur Verfügung.

    Seit 1992 bieten wir ambulante medizinische Rehabilitation und Nachsorge für Alkohol- und Medikamentenabhängige und pathologische Glücksspieler an. In Kooperation mit dem Düsseldorfer Drogenhilfe e. V. besteht diese Möglichkeit auch für Abhängige von illegalen Drogen. Im Jahr 2000 gründeten wir unsere Tagesklinik mit 18 Behandlungsplätzen zur ganztägig ambulanten Rehabilitation von Alkohol- und Medikamentenabhängigen. Das komplette Beratungs- und Behandlungsangebot wird zurzeit von insgesamt 27 Mitarbeitenden aufrechterhalten.

    Zum ambulanten Suchthilfeangebot des Trägers gehört auch das Ambulant Betreute Wohnen für Menschen mit einer Suchterkrankung. Seit Ende der 1980er Jahre erhalten Menschen aufsuchende Hilfen in eigenen Wohnungen und Wohngemeinschaften. Mit der Fachklinik Haus Siloah besteht ein Kooperationsvertrag, über den ärztliche Leistungen zur Verfügung gestellt werden und eine enge inhaltliche Kooperation sichergestellt ist. Es gäbe vieles zu den einzelnen Bereichen zu sagen, doch ich möchte mich im Folgenden auf die drei Beratung, Prävention und Nachsorge beschränken.

    Suchtberatung

    Das „Herzstück“ der Einrichtung, sicherlich auch der größte Tätigkeitsbereich, ist die ambulante Suchtberatung. Im besten Falle stehen hier Zeit, Raum und BeraterInnen bereit, um den schwierigen und höchst persönlichen Weg der Auseinandersetzung mit der eigenen Suchterkrankung oder der eines Angehörigen zu gehen. Allerdings handelt es sich hierbei auch schon um die größte „Grauzone“ im ambulanten Suchthilfebereich. Welche Leistungen der Begriff Suchtberatung beinhaltet, ist gesetzlich nicht definiert. Ebenso gibt es keine leistungsrechtliche Einordnung der Suchtberatung. So stellt sie eine freiwillige Leistung der Kommunen dar und unterscheidet sich in Standards, Beratungsdauer und Personaleinsatz von Träger zu Träger, Kommune zu Kommune, Bundesland zu Bundesland. Wie soll man beschreiben, was dort alles passiert?

    Ein paar Zahlen aus dem Jahr 2013 veranschaulichen die Aktivitäten: 1.450 Klienten suchten uns auf, darunter waren fast zehn Prozent Angehörige. 40 Prozent der Klienten suchten erstmalig Hilfe wegen ihres Suchtproblems oder des eines Angehörigen. Das heißt, dass 60 Prozent „Wiederkehrer“ waren, die schon irgendeine Maßnahme absolviert hatten. Viele davon auch bei uns. Für mich bedeutet das, dass wir den Menschen immer so begegnen müssen, dass ihnen ein Wiederkehren möglich ist. Ich habe in den Jahren viele Menschen kennengelernt, die eine erste Suchtberatung abgebrochen haben, einfach, weil sie noch nicht an dem Punkt zur Veränderung angelangt waren. Wenn sie Monate oder Jahre später wiederkommen (können) ohne Scham, dann haben wir gute Arbeit geleistet.

    Fakten 2013
    Fakten 2013

    Im Rahmen der Suchtberatung vermitteln wir in weitergehende Hilfen, Entgiftungen, ambulante oder stationäre Wohnhilfen oder eben auch in Rehabilitationen. Von den Mitarbeitenden wird eine ausgeprägte Kenntnis des Hilfesystems und der leistungsrechtlichen Voraussetzungen erwartet. Gleichzeitig müssen sie in der Lage sein, zusammen mit den Klienten Perspektiven zu erarbeiten, die annehmbar sind. In der Motivations- und Orientierungsphase der Suchtberatung geht es um Abstinenzentscheidung, Krankheitseinsicht und weitergehende Hilfen. Hier werden unterschiedlichste Gruppenangebote, die von hauptamtlichen Mitarbeitern und abstinent lebenden ehemaligen Klienten geleitet werden, angeboten. Die breite Vielfalt der Bevölkerungsschichten bildet sich auch in unserem Hause ab, das ist manchmal eine Herausforderung – häufiger aber eine gegenseitige Bereicherung.

    Suchtberatung ist abwechslungsreich, anspruchsvoll und wegweisend. Die Abstinenz ist nicht die Voraussetzung für unser Angebot, sondern im besten Falle das Ziel. Für mich ist die Suchtberatung die Seele und Schaltzentrale der Einrichtung. Hier bekommen wir Veränderungen, Trends und Entwicklungen mit. In der Suchtberatung finden sehr individuelle Prozesse statt. Wie viel Zeit jemand braucht, um sein Suchtverhalten für sich zu klären und eine tragfähige Entscheidung zur weiteren Behandlung zu treffen, kann sehr unterschiedlich sein und ist nicht von vorneherein auf eine geringe Anzahl an Terminen begrenzbar.

    Die Suchtberatung ist aber regional sehr unterschiedlich aufgestellt, da es eben keine regionen- oder sogar länderübergreifende Regelung gibt. Das heißt, wie viel Suchtberatung eine Stadt sich leisten kann, wie viel Zeit für den Prozess zur Verfügung gestellt wird, hängt auch sehr von der jeweiligen Kommune ab. Deshalb sehen wir in der Praxis unserer ganztägig ambulanten Rehabilitationseinrichtung sowohl Menschen, die vor ihrer Entwöhnungsbehandlung nur zwei bis drei ausschließlich auf Antragsstellung ausgerichtete Gespräche absolviert haben, als auch Klienten, die bereits in einen ersten intensiven Auseinandersetzungsprozess mit ihrer Erkrankung eingetreten sind. In der Regel werden Letztere das angebotene Reha-Programm besser nutzen können. Hier bedarf es aus meiner Sicht verbindlicherer Standards und überregionaler, gesetzlich geregelter Finanzierungsmodelle.

    Prävention

    In diesem Bereich haben wir unsere Angebote zusätzlich zur universellen Prävention (früher Primärprävention) zunehmend differenziert und ergänzt. Ein Gebiet, auf dem wir zusätzliche Erträge erwirtschaften und gleichzeitig frühzeitige Hilfen anbieten können, ist das Betriebliche Gesundheitsmanagement. Im Rahmen des Betrieblichen Gesundheitsmanagements beraten wir Firmen im Umgang mit suchtmittelauffälligen Mitarbeitern und schulen Vorgesetze in der Anwendung von Dienstvereinbarungen, die wir auch mit dem jeweiligen Unternehmen erarbeiten.

    „Komasaufen“ und „jugendliches Rauschtrinken“ sind weitere nennenswerte Phänomene, auf die wir in unserer Arbeit reagiert haben. So bieten wir mit „ALFred“ – in Anlehnung an das bekannte Fred-Programm – eine Frühintervention für unter Alkohol straffällig gewordene Jugendliche an. Dabei arbeiten wir eng mit der Jugendgerichtshilfe zusammen. „Standfest – dein Wille gegen Promille“ ist ein aufsuchendes Suchtpräventionsprojekt. Hier ist eine hauptamtliche Mitarbeiterin mit geschulten Peers, also Gleichaltrigen, unterwegs, um an Standorten, an denen sich Jugendliche in Düsseldorf aufhalten, über Alkohol & Co. ohne erhobenen Zeigefinger aufzuklären. Als neueste Entwicklung gibt es eine Standfest-App, die die wichtigsten Informationen für Jugendliche enthält. Ermöglicht wurde das Projekt durch Spenden. Das ist immer positiv zu bewerten. Für uns ist es aber immer auch ein Ziel, die Finanzierung solcher Projekte eigenständig sichern zu können.

    Das Standfest-Team im Einsatz
    Das Standfest-Team im Einsatz

    Diese speziellen Angebote sind zu dem bestehenden Angebot in der Suchtprävention sicherlich gute und sinnvolle Ergänzungen. Allerdings dürfen sie nicht zu Lasten der universellen Prävention in Kindergärten, Schulen oder Jugendfreizeiteinrichtungen gehen. Die Effekte von Präventionsarbeit sind nicht immer direkt mess- oder evaluierbar, es entstehen eher nachhaltige, persönlichkeitsstärkende Effekte. In fachlicher und finanzieller Sicht geraten wir hiermit aus meiner Sicht aber immer stärker unter Druck: Maßnahmen der Suchtprävention werden immer häufiger „als Feuerwehr angefragt“, um auf ordnungs- und gesellschaftspolitische Phänomene zu reagieren, wie z. B. in den letzten Jahren auf die vermehrten Anfragen zu Crystal Meth, Computerspiel- und Onlinesucht, Legal Highs etc. Eine auf Nachhaltigkeit angelegte Suchtprävention setzt aber viel früher und substanzungebunden an.

    Nachsorge

    Für viele Suchtkranke ist die ambulante Suchthilfe nicht nur Anlaufstelle zu Beginn ihrer Auseinandersetzung mit der Suchterkrankung, sondern auch im Anschluss an eine erfolgte Reha-Maßnahme. Das Stabilisieren und Sichern von Behandlungserfolgen und Abstinenz, die Wiedereingliederung in Arbeit und das Ermöglichen von Teilhabe stellen für uns zurzeit die größte Herausforderung dar. Nach abgeschlossenen ganztägig ambulanten oder stationären Rehabilitationsmaßnahmen bieten wir Nachsorge oder für Versicherte der DRV Rheinland als regionalem Leistungsträger ARS nachstationär an. Mit den Ergebnissen in diesem Bereich sind wir unzufrieden, und als Einrichtung treibt uns das um. Zahlen aus 2013 sollen dies verdeutlichen: Im Jahr 2013 lagen uns insgesamt 120 Bewilligungen für Nachsorge oder ARS nachstationär durch die Leistungsträger vor. 36 Prozent – also 44 Personen – haben die Behandlung regulär und erfolgreich beendet, bei ca. 30 Prozent wurde die Maßnahme durch uns oder die Klienten frühzeitig beendet. Und knapp 34 Prozent – also 41 Personen – traten die Maßnahme gar nicht erst an!

    Die hohe Nichtantrittsquote ist umso erstaunlicher, als wir – und ich denke die gesamte ambulante Suchthilfe – in den vergangenen Jahren unsere Struktur viel „zugehender“ organisiert haben. Wenn eine Leistungszusage für einen Versicherten vorliegt, der noch keinen Kontakt mit uns hatte, versuchen wir Kontakt herzustellen. Wir beobachten auch eine Veränderung in der Zuweisung. Während es vor ca. 15 Jahren üblich wahr, dass Versicherte bereits während ihrer stationären Reha Kontakt zur Nachsorgeeinrichtung aufnahmen und Termine vereinbarten, ist das heute die Ausnahme. Somit scheint es dringend notwendig, die Schnittstellen zu den stationären Einrichtungen zu verbessern und zu pflegen.

    Den Bereich der Nachsorge bzw. der ARS nachstationär erlebe ich als eine sehr anspruchsvolle, zeitintensive und fordernde Arbeit. Die Themen und Anliegen der Menschen, die zu uns kommen, sind vielfältig, komplex und schwierig. Kürzere Rehabilitationszeiten und komorbide Krankheitsbilder tragen dazu bei. Die erste Zeit nach einer Suchtrehabilitation, wenn der Abhängigkeitskranke wieder in seinem vertrauten Umfeld lebt, ist oft entscheidend für eine längerfristige Abstinenz oder eine erneute (andauernde) Rückfälligkeit.

    Seit März 2013 ist das neue von DRV Bund und GKV erarbeitete Nachsorgekonzept in Kraft. Die beschriebenen Inhalte sind durchaus richtig und wichtig, jedoch wurden die qualitativen und quantitativen Standards erheblich abgesenkt. Aus meiner Sicht zeigt sich im Alltag der Einrichtungen etwas anderes. Wie erwähnt kommen viele Patienten in der Praxis gar nicht erst in unserer Einrichtung an, wir erleben häufige Rückfälle direkt nach Beendigung der Rehabilitation. Es scheint, als wäre Abstinenz in dem strukturierten Setting der stationären Einrichtung oder der Tagesklinik möglich, aber mit unserem inhaltlichen und strukturellen Angebot im Rahmen der Nachsorge erreichen wir eine Gruppe von Patienten nicht oder nicht ausreichend. Die Zahl derer, die mit multiplen Problemlagen zu uns kommen, ist groß. Ihnen werden wir mit dem neuen Nachsorgekonzept nicht gerecht. Daneben sind die beiden Tatsachen, dass in diesem Bereich von den Mitarbeitern keine speziellen suchttherapeutischen Qualifikationen mehr gefordert werden und das Leistungsentgelt abgesenkt wurde (für unsere Region fast um 25 Prozent innerhalb von vier Jahren), nicht nachvollziehbar und aus meiner Sicht ein falscher Weg.

    Mitarbeiterstruktur

    Wenn man über die Gegenwart und Zukunft der ambulanten Suchthilfe spricht, kann man den drohenden Fachkräftemangel nicht unerwähnt lassen. Ich befürchte, dass dies eine der wesentlichen Fragestellungen unserer Einrichtung in den kommenden Jahren wird. Mit 40 Jahren bin ich in meiner Einrichtung die Drittjüngste! Ein Blick auf unsere Altersstruktur zeigt, dass fast 50 Prozent der Mitarbeitenden in den kommenden zehn Jahren die Altersgrenze erreicht haben werden. Neben den Chancen, die mit Mitarbeiterwechseln verbunden sind, steht uns der massive gleichzeitige Verlust von Fachkompetenz bevor.

    Finanzierung

    Das Suchthilfesystem wird durch unterschiedliche Leistungsträger finanziert und ist in verschiedenen Sozialgesetzbüchern versorgungsrechtlich geregelt. Zum Teil werden große Teile der ambulanten Hilfen auf freiwilliger Basis finanziert (Öffentlicher Gesundheitsdienst ÖGD). Das Suchtberatungs- und Therapiezentrum erbringt Leistungen nach dem SGB II, V, VI, VIII, IX und XII. Es rechnet seine Leistungen mit der Stadt Düsseldorf, mit Renten- und Krankenversicherungen, Unternehmen, Spenden- und Stiftungsgebern ab. Und ist dies auskömmlich?

    Leider nein. Und das ist höchst bedauerlich. In all den Jahren habe ich das Gefühl, dass wir uns auf immer neue Gegebenheiten einlassen, neue Arbeitsfelder anbieten, Ideen entwickeln, anders verwalten – wirklich eine breite Palette an Hilfen und Dienstleistungen anbieten – und unterm Strich rechnet es sich nicht. Der größte Zuschussgeber unserer Arbeit ist die Stadt Düsseldorf, mit der es einen Rahmenvertrag gibt. Darin sind Aufgabenfelder und Kennzahlen festgelegt, die in den Bereichen Prävention, Beratung etc. zu erbringen sind. Die Verträge haben i. d. R. eine Laufzeit von drei bis fünf Jahren und geben damit schon eine relative Planungssicherheit. Die Zuschüsse stiegen in den letzten 15 Jahren jährlich um 1,38 Prozent. Seit 01.01.2014 ist eine Steigerungsrate von zwei Prozent mit der Stadt Düsseldorf vereinbart. Das ist mehr als viele anderen Kommunen anbieten, aber es deckt nicht die jährlichen Steigerungen im Personal- und Sachkostenbereich. Die Schere geht in den letzten Jahren immer weiter auseinander. Daneben erhalten wir kleinere Beträge aus Landesmitteln, Einnahmen aus unserem café drrüsch und aus dem Betrieblichen Gesundheitsmanagement.

    Die Vergütungssätze der ambulanten Rehabilitation sind in den letzten 15 Jahren ebenfalls nur marginal angestiegen. Manche Träger sind bereits aus der ARS ausgestiegen, da sie sie sich nicht mehr leisten konnten. Die Tagesklinik ist sicherlich ein Sonderfall und teilt das Schicksal vieler Tageskliniken, die immer wieder unter gravierenden Sorgen leiden. Seit ihrem Bestehen begleiten uns sehr schwankende Belegungszahlen, die gerade in so kleinen Einrichtungen immer wieder existenzbedrohende Züge annehmen. Bei der letzten Visitation sagte eine Vertreterin des Leistungsträgers: „Seien Sie froh, dass wir schon so lange durchhalten.“ Ich bin es auch, aber durchhalten konnten wir nur, weil wir einen Träger im Rücken haben, der uns durch manch schlechtes Jahr „getragen“ hat.

    Projekte und innovative Ansätze können wir dank Stiftungs- oder Spendengeldern umsetzen. Dies ist erfreulich, aber so ist es auch immer wieder unsicher, ob und wie solche Arbeit fortgesetzt werden kann. Ein aktuelles Beispiel hierfür stellt die Arbeit im Bereich Computerspiel- und Onlinesucht dar. Wie viele andere Träger auch konnten wir in den letzten Jahren ein Angebot aus Drittmitteln aufbauen. Nun ist das Angebot bekannt und wird rege in Anspruch genommen – und die Frage der weiteren Finanzierung ist offen. Einige Träger haben ihre Angebote für diese Zielgruppe in den letzten Monaten bereits eingestellt.

    Um kostendeckend zu arbeiten, die so genannte „schwarze Null“ zu sehen, sind wir auf Eigenmittel der Diakonie angewiesen. Personal, Sach- und Overheadkosten werden durch Zuschüsse, Erträge und Erlöse nicht gedeckt. Rückläufige Kirchensteuereinnahmen und in allen Bereichen ansteigende Kosten sorgen dafür, dass die kirchlichen Träger immer weniger bereit sind, diese Einnahmen in Angebote der Suchthilfe zu investieren, oder es schlichtweg nicht mehr können. Unsere Kostenstruktur lässt kaum Einsparpotentiale zu, der Großteil liegt in den Personalausgaben. Rücklagen für Investitionen oder Innovationen sind kaum möglich und bilden ein weiteres Zukunftsrisiko.

    Die Arbeit in der ambulanten Suchthilfe ist für mich eine Herzensangelegenheit. Hier wird wichtige und engagierte Arbeit geleistet, die für ein gut ausgebautes Suchthilfesystem in Deutschland unabdingbar ist. Wir haben es mit vielen Menschen zu tun, die niemals oder erst nach vielen Anläufen in den stationären Angeboten ankommen. Ihnen ein Unterstützungssystem anzubieten, welches passgenaue Hilfen zur Verfügung stellt, muss – trotz aller finanziellen Probleme – weiterhin unser Ziel und Ansporn sein.

    Blick in die Zukunft

    Ambulante Suchthilfe hat sich professionalisiert und spezialisiert. Angebote für Kinder, Jugendliche und ältere Menschen gehören ebenso dazu wie Handlungssicherheit bei Fragen zu Kindeswohlgefährdungen. Dabei wird ein kultursensibles und gendergerechtes Vorgehen in allen Bereichen der Beratung und Prävention erwartet. Mannigfaltige Aufgabengebiete und Arbeitsfelder werden benannt. Wir wollen passgenaue Hilfen für die Betroffenen anbieten. Aber wir müssen auch vorsichtig sein, uns nicht immer weiter auszudifferenzieren. Grenzen sind in der Sucht ein Thema, m. E. gilt das auch für unsere Organisationsstrukturen.

    Im Bereich der medizinischen Reha müssen wir unsere Angebote an arbeitsbezogenen Leistungen besser aufstellen und attraktiver machen. Arbeit und Tagesstruktur sind wichtige Bestandteile von Teilhabe und im Rahmen der Abstinenzsicherung nach einer Behandlung von immenser Bedeutung. Bei der Orientierung am Teilhabebegriff und an den Sprach- und Denkmustern der ICF müssen unsere ambulanten Angebote in den nächsten Jahren noch „aufholen“. Wir brauchen Angebote, die die Nachhaltigkeit von Rehabilitation für Menschen mit multiplen Problemlagen besser sichern. Der Spagat zwischen einer dienstleistungs- bzw. kundenorientierten Suchtberatung und -behandlung auf der einen Seite bei gleichzeitigem klaren Behandlungsprofil und klaren Grenzen auf der anderen fordert uns täglich heraus und ist sicherlich noch zu verbessern. Wir müssen suchtkranke Menschen früher erreichen und brauchen gute und funktionierende Kooperationen z. B. mit Hausärzten.

    „Finanzierung steuert Prozesse“ – und damit die Antwort auf die Frage, wie viel und welche Qualität in der Betreuung suchtkranker Menschen wir uns leisten können. In der ambulanten medizinischen Rehabilitation benötigen wir ein kostendeckendes Entgelt, ansonsten wird es in der ambulanten Versorgung zunehmend weiße Flecken auf der Landkarte geben. Für den Bereich der Nachsorge benötigen wir Angebote, die den Menschen und ihren Bedarfen gerecht werden. Und nicht zuletzt müssen wir auch zukünftig ausreichend qualifizierte Fachkräfte finden, die sich vorstellen können, in der Suchthilfe ihre berufliche Heimat zu finden. Als Lehrbeauftragte arbeite ich in einem Bachelorstudiengang Soziale Arbeit mit. Ich bin immer wieder erstaunt, als wie wenig attraktiv die Suchthilfe durch die Studierenden wahrgenommen wird. Das war zu meiner Studienzeit anders.

    Schließen möchte ich mit der Antwort auf die Frage, warum eine gut aufgestellte ambulante Suchthilfe für die Reha-Kliniken wichtig ist: Weil wir uns als DIE Vermittler in Rehabilitationen verstehen, die für eine gute Belegung der Kliniken unabdingbar sind. Weil wir regionale Vernetzungsstrukturen und Versorgung vor Ort anbieten. Weil wir mit einer guten Weiter- und Nachbehandlung stationäre Katamneseerfolge sichern, und weil wir frühzeitig die Möglichkeit haben, Trends und Entwicklungen zu sehen.

    Kontakt:

    Anja Vennedey
    Sachgebietsleiterin
    Suchtberatungs- und Therapiezentrum
    Fachambulanz und Tagesklinik
    Langerstraße 2
    40233 Düsseldorf
    anja.vennedey@diakonie-duesseldorf.de
    www.diakonie-duesseldorf.de

    Angaben zur Autorin:

    Anja Vennedey ist Dipl.-Sozialpädagogin, Sozialmanagerin M.A., Sucht-/Sozialtherapeutin und Supervisorin (DGSv). Bei der Diakonie Düsseldorf leitet sie das Suchtberatungs- und Therapiezentrum, bestehend aus Fachambulanz und Tagesklinik.

  • Nützlichkeit, Sichtbarkeit und Kooperation

    Nützlichkeit, Sichtbarkeit und Kooperation

    Helga Meeßen-Hühne
    Helga Meeßen-Hühne

    Helga Meeßen-Hühne ist seit 1999 in der Leitung der Landesstelle für Suchtfragen im Land Sachsen-Anhalt (LS-LSA) tätig. Sie beschreibt, welche Funktion die ambulante Suchthilfe auf Landesebene erfüllt und welche Strategien nötig und möglich sind, um ihre Finanzierung zu sichern. Der Artikel beruht auf einem Vortrag, den die Autorin im September 2014 auf der „23. Fachtagung Management in der Suchttherapie“ des buss in Kassel gehalten hat.

    1. Wer ist eigentlich die ambulante Suchthilfe?

    „Die“ ambulante Suchthilfe gibt es nicht

    Griffiger Titel – komplexe Gemengelage: Wer handelt in wessen Auftrag mit welchem Ziel in Kooperation mit wem? Verschiedenste gesetzliche Regelungen formulieren für den Suchtbereich jeweils unterschiedliche Anspruchsberechtigte, Erbringer und Ziele der Leistung: das SGB II über die Grundsicherung für Arbeitsuchende, das SGB V über die gesetzliche Krankenversicherung, das SGB VI über die gesetzliche Rentenversicherung und das SGB XII über die Sozialhilfe sowie die jeweiligen Landesgesetze über den Öffentlichen Gesundheitsdienst und über die Hilfen für psychisch Kranke. Nicht unerwähnt bleiben sollen Hilfen für Kinder, Jugendliche und junge Volljährige nach dem SGB VIII. Alle genannten Gesetze und einige weitere Vorschriften haben Relevanz auch für die „ambulante Suchthilfe“ (Ministerium für Arbeit und Soziales 2011).

    logo_ls_suchtfragen_verkeinertSuchtkranke und suchtgefährdete Menschen heißen – je nach Zuständigkeit – Kundinnen und Kunden, Rehabilitandinnen und Rehabilitanden, Klientinnen und Klienten oder seelisch Behinderte in Folge von Sucht. Im Wirkungsbereich des Kinder- und Jugendhilfegesetzes sind junge Menschen mit Suchtproblemen „von seelischer Behinderung in Folge von Sucht bedroht“ (§ 35a SGB VIII). Je nach Zuständigkeit geht es den Leistungsträgern z. B. um die Teilhabe am Arbeitsleben, die Sicherung und Wiederherstellung von Erwerbsfähigkeit oder die Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft.

    Dass 80 Prozent aller Suchtkranken mindestens einmal pro Jahr ihren Hausarzt aufsuchen, ist zumindest in der (Sucht-)Fachwelt bekannt. Die wenigsten der niedergelassenen Ärzte zählen sich aber selbst zur „ambulanten Suchthilfe“. Einige Ärzte, die Substitutionsbehandlung bei Opiatabhängigen durchführen, zählen sich zur „ambulanten Suchthilfe“. Manchmal ordnen sich Tageskliniken von psychiatrischen Fachkrankenhäusern oder von Fachkliniken gem. SGB VI der ambulanten Suchthilfe zu.

    Suchtberatungsstellen – Kern der ambulanten Suchthilfe

    Die Suchtberatungs- und -behandlungsstelle mit ihren regional sehr unterschiedlich ausgestalteten Grund- und Spezialangeboten bildet sicherlich den Kern der ambulanten Suchthilfe. Sie ist der einzige Dienst, der wirklich allen von Sucht Betroffenen offensteht: Angehörigen, Kindern, Betriebsangehörigen, Lehrkräften, Betroffenen in allen Stadien einer Sucht – und dies zuverlässig und wohnortnah: vom ersten (möglicherweise angeordneten) Besuch bis zur Krisenintervention, unter Umständen Jahre nach dem Erreichen einer zufriedenen Abstinenz.

    Bei allen weiteren notwendigen Hilfen steht der ratsuchende Mensch im Mittelpunkt. Qualität und Umfang der Kooperation mit Diensten in anderweitiger Zuständigkeit (z. B. mit dem Sozialpsychiatrischen Dienst, der Arbeitsverwaltung, der Krankenversorgung, der Rehabilitation, der Kinder- und Jugendhilfe oder der Schule) hängen allerdings von den jeweiligen Möglichkeiten der Suchtberatungsstelle und von den sehr unterschiedlich ausgeprägten kommunalen Vorgaben ab. Was dann vor Ort unter ambulanter Suchthilfe verstanden wird, unterscheidet sich entsprechend.

    Suchtberatungsstellen tragen zu Förderung und Sicherung des Arbeitskräftepotentials vor Ort bei. Sie sind Kristallisationsorte für spezialisierte und innovative Hilfen und DAS Kompetenzzentrum für Abhängigkeitsfragen vor Ort. Sie haben hinsichtlich sich verändernder Suchtverhaltensweisen und Konsummuster eine Frühwarnfunktion (Beispiel: Methamphetaminkonsum „Crystal Meth“). Darüber hinaus helfen sie mit ihrer Kenntnis der regionalen und überregionalen Hilfen und Zuständigkeiten jedem Betroffenen und Mit-Betroffenen, die jeweils passende Hilfestellung zu finden. Damit haben sie für alle Beteiligten im Hilfeprozess Lotsenfunktion – nicht nur für die Betroffenen, auch für Angehörige, Kollegen, behandelnde Ärzte usw.

    In der Regel kooperieren Suchtberatungsstellen mit Suchtselbsthilfegruppen. Nicht selten waren sie diesen in der Anfangsphase behilflich, waren vielleicht sogar an der Gründung beteiligt. Vielfach unterstützen Suchtberatungsstellen „ihre“ Suchtselbsthilfegruppen: mit Räumlichkeiten, bei der Beantragung finanzieller Unterstützung oder in Krisensituationen. Abstinent lebende Suchtkranke aus Suchtselbsthilfegruppen wiederum unterstützten Suchtberatungsstellen häufig bei Veranstaltungen. So fördern Suchtberatungsstellen Selbsthilfepotential und Ehrenamt.

    Suchtprävention und die möglichst frühe Intervention gehören ebenfalls zu den Aufgaben: Neben schulischer Suchtprävention bieten viele Suchtberatungsstellen beispielsweise für Menschen mit hohem Alkoholkonsum manualgestützte krankenkassengeförderte Kurse zur Trinkreduktion an. Präventions- und Interventionsprojekte zum jugendlichen Rauschtrinken, aber auch Tabakentwöhnung gehören vielerorts zum Repertoire.

    Suchtberatungsstellen kooperieren in lokalen und regionalen Gremien nicht nur mit Diensten und Einrichtungen der Gesundheitsversorgung, sondern auch mit Schule sowie mit der polizeilichen Kriminalprävention. Selbstverständlich sind sie auch mit regionalen Netzwerken zur Kindeswohlsicherung in Kontakt und haben längst nicht mehr „nur“ den suchtkranken Hilfesuchenden, sondern auch dessen familiäre Situation und damit die mitbetroffenen Kinder im Blick.

    Insgesamt sind Suchtberatungsstellen Teil des gemeindenahen pluralen, öffentlichen Hilfeangebotes und tragen als „weicher Standortfaktor“ zur Verbesserung des sozialen Klimas vor Ort bei.

    Sozialleistungsrechtliche Einordnung und Finanzierung

    Die Aufgaben der Suchtberatung und -prävention gehören zu den kommunalen Pflichtaufgaben im eigenen Wirkungskreis, die in der Regel im jeweiligen Gesetz über das Öffentliche Gesundheitswesen fixiert sind. Allerdings sind diese Aufgaben in keinem Bundesland hinsichtlich der vorzuhaltenden Quantität und Qualität belastbar formuliert. Das SGB II zur Teilhabe am Arbeitsleben formuliert seit Januar 2005 erstmals einen Anspruch der „Kundinnen und Kunden“ auf Hilfen zur Überwindung von psychosozialen Vermittlungshemmnissen, darunter auch jene in Folge von Sucht. Allerdings lassen sich auch hieraus kaum planerische Größen qualitativer oder quantitativer Natur ableiten. Angesichts des zunehmenden Legitimationsdrucks der Ausgaben vieler öffentlicher Haushalte befinden sich Suchtberatungsstellen zunehmend in Konkurrenz um die Förderung zu anderen wenig normierten psychosozialen kommunalen Leistungen wie z. B. Ehe-, Familie- und Lebensberatung.

    Weitere Normierungen u. a. für kommunale Aufgaben finden sich in den jeweiligen Landesgesetzen über die Hilfen und den Schutz für psychisch kranke Menschen (häufig PsychKG abgekürzt), zu denen auch Menschen mit Suchterkrankung zählen.

    In allen Bundesländern gehören Suchtberatung und -prävention zu den Aufgaben, die an freie Träger delegiert werden können: Die weitaus überwiegende Anzahl der Suchtberatungsstellen befindet sich in Trägerschaft der Verbände der freien Wohlfahrtspflege, die für das Angebot dieser kommunalen Dienstleistung auch Eigenmittel einbringen. Eigenmittel speisen sich v. a. aus Spenden und Kirchensteuern, zu einem Teil auch aus Leistungsentgelten wie z. B. ambulanter Rehabilitation. Die Art und Weise der Einbringung von Eigenmitteln divergiert von Kommune zu Kommune – je nach Verhandlungsstand.

    In der Regel unterliegen Suchtberatungsstellen der Fehlbedarfsfinanzierung. Damit schmälern unter Umständen Einkünfte, die im laufenden Jahr höher als gedacht ausfallen, die kommunale und – je nachdem – auch die Landeszuwendung. Damit kann also in der Regel nicht das Leistungsvolumen der Suchtberatungsstelle im laufenden Haushaltsjahr vergrößert werden. Werden eigene Einnahmen höher angesetzt und fallen niedriger aus, so liegt das Gesamtfinanzierungsrisiko beim Träger.

    Die Eigenmittel der Träger gehen tendenziell eher zurück. In den neuen Bundesländern stehen aufgrund der niedrigen Kirchenmitgliederquoten immer nur sehr begrenzte Mittel zur Verfügung. Die Anzahl der Bundesländer, die über Landesförderinstrumentarien Qualitätsdimensionen für regionale Suchtberatung definieren, nimmt ab. Unter wachsendem Spardruck muss die jeweilige Landesförderung zunehmend politisch erstritten werden – unter Umständen für jeden Haushaltszeitraum neu –, sofern die Landesförderung noch nicht in den kommunalen Finanzausgleich eingestellt worden ist. Dabei wissen die Länder in der Regel um ihr eigenes Interesse an der Arbeit von kommunalen Suchtberatungsstellen, beispielsweise weil sie vermeidbaren Bedarfen in der Eingliederungshilfe vorbeugt, weil sie Frühberentung vermeiden hilft oder weil sie zur Sicherung des Kindeswohls beiträgt. Dieses Interesse aus Sicht der Länder bildet die Legitimation für die freiwillige Förderung einer kommunalen Leistung.

    Koordination und Kooperation vor Ort – Psychosoziale Arbeitsgemeinschaften (PSAG)

    In den Psychosozialen Arbeitsgemeinschaften kann für die jeweilige Kommune definiert werden, was unter „ambulanter Suchthilfe“ zu verstehen ist. Häufig geht von den PSAGen der Impuls zur Abstimmung von Informationen über die Hilfeangebote für Bürgerinnen und Bürger aus. PSAGen arbeiten in der Regel unter der Leitung eines/-r Psychiatriekoordinators/-in. Einige Bundesländer schreiben in ihrem PsychKG einen solchen Koordinator in jedem Landkreis und jeder kreisfreien Stadt vor. Je nach politischem Willen und Situation vor Ort findet in den entsprechenden Arbeitskreisen „Sucht“ mehr oder weniger verbindliche und lebendige Kooperationsplanung von Diensten und Einrichtungen statt. Dabei hat die Psychiatriekoordination hier weniger Steuerungs- als Moderationsfunktion: Echte Steuerung ist an Mitteleinsatz gebunden. Das Spektrum der inhaltlichen Arbeit in den PSAG-Arbeitskreisen reicht von der Planung klientzentrierter Kooperation bis zur Beobachtung der Konkurrenzsituation.

    2. Nützlichkeit, Sichtbarkeit und Kooperation legitimieren die ambulante Suchthilfe

    Wappen Sachsen-Anhalt
    Wappen Sachsen-Anhalt

    Die Landesstelle für Suchtfragen im Land Sachsen-Anhalt (LS-LSA)

    Wie können Suchtberatungsstellen ihren Wert für das regionale Hilfesystem darstellen und damit ihre weitere Finanzierung sichern? Hilfreich ist die Kooperation mit einer Bündelungsorganisation wie den Landesstellen für Suchtfragen. Diese gibt es in fast allen Bundesländern (Bundesarbeitsgemeinschaft 2010).

    Die Landesstelle für Suchtfragen im Land Sachsen-Anhalt (LS-LSA) fungiert als Landesfachstelle Sucht für die Landesregierung mit abgestimmter Aufgaben- und Jahresplanung. Die LS-LSA bündelt die Erkenntnisse und Anforderungen aus den Praxisfeldern der Suchtkrankenhilfe und Suchtprävention. Die sich daraus ergebenden Bestandsaufnahmen und Weiterentwicklungsbedarfe sind die Basis für die vielfältigen Aktivitäten der LS-LSA. Mitglieder der LS-LSA sind neben den Spitzenverbänden der freien Wohlfahrtspflege alle landesweit tätigen Fachverbände in den Themenfeldern Suchtselbsthilfe, Suchtkrankenhilfe und Prävention. Rechtlich ist die LS-LSA ein Fachausschuss der LIGA der Freien Wohlfahrtspflege im Land Sachsen-Anhalt e. V. (LIGA). Damit hat sie einen direkten Zugang zu allen Themenfeldern der psychosozialen Arbeit der Spitzenverbände der freien Wohlfahrtspflege. Da Sucht und Suchtvorbeugung Querschnittsthemen mit Relevanz für nahezu alle psychosozialen Versorgungsfelder darstellen, ist diese Einbindung wertvoll.

    Aufgrund der überdurchschnittlichen Problembelastung im Bereich der legalen Suchtmittel (vgl. Abb. 1) hat sich Sachsen-Anhalt unter anderen das Gesundheitsziel „Senkung des Anteils an Rauchern in der Bevölkerung und der alkoholbedingten Gesundheitsschäden auf Bundesdurchschnitt“ gesetzt. Die Arbeitsgruppe zu diesem Gesundheitsziel, in der Schlüsselinstitutionen der medizinischen Versorgung sowie Suchtfachkliniken mit Vertretern/-innen der GKV zusammenarbeiten, wird von der LS-LSA gemeinsam mit einem Vertreter der AOK Sachsen-Anhalt geleitet. Hieraus ergibt sich insgesamt eine gute Vernetzung der Themen, Aufgabenfelder und Akteure der Suchtkrankenhilfe und -prävention. Auch für die Deutsche Rentenversicherung in Mitteldeutschland übernimmt die LS-LSA Koordinierungsaufgaben, für die sie ebenfalls gefördert wird.

    Abb. 1: Krankenhausfälle aufgrund von Alkohol in Sachsen-Anhalt
    Abb. 1: Krankenhausfälle aufgrund von Alkohol in Sachsen-Anhalt

    Daten zum Suchtgeschehen auf Landesebene in Sachsen-Anhalt

    In der Diskussion über die Notwendigkeit von Suchtberatung und -prävention, die dann auch die Förderung legitimiert, werden in Sachsen-Anhalt vor allem folgende Datenquellen genutzt:

    • die Daten der Gesundheitsberichterstattung des Landes und des Bundes, v. a. Daten der Krankenhausberichterstattung: Diese Daten waren und sind wesentlich für die Formulierung der Gesundheitsziele des Landes.
    • die Daten der Deutschen Rentenversicherung: Hier sind v. a. die Informationen über den Zugang zur Rehabilitation, aber auch die Erwerbsunfähigkeitsquoten im Länder- und Bundesvergleich interessant.
      die Daten der Polizeilichen Kriminalstatistik: Diese werden v. a. im Hinblick auf die Anzahl von Straftaten unter Einfluss von Alkohol bzw. Betäubungsmitteln genutzt.
    • länderspezifische Erhebungen wie MODRUS – Moderne Drogen- und Suchtprävention; leider war 2008 das letzte Erhebungsjahr.
    • die Deutsche Suchthilfestatistik – Auswertung Sachsen-Anhalt (DSHS LSA): Die Datensammlung erfolgt seit 2001 als Vollerhebung mit dem System Ebis der Gesellschaft für Standard-Dokumentation und Auswertung München (GSDA) an den 32 Suchtberatungsstellen in Trägerschaft der freien Wohlfahrtspflege, koordiniert durch die LS-LSA. Die DSHS LSA liefert Informationen zum Ausmaß der Hilfeinanspruchnahme sowie soziodemografische Informationen und spiegelt seismografisch das Suchtgeschehen im Zeitverlauf.

    Die LS-LSA führt die Daten anlassbezogen thematisch prägnant zusammen.

    Daten zum Suchtgeschehen auf regionaler Ebene: der standardisierte Sachbericht der Suchtberatungsstellen

    Den standardisierten Sachbericht für Sachsen-Anhalt (http://www.ls-suchtfragen-lsa.de/data/mediapool/vorlage_2014.pdf) als Auszug aus den umfangreichen Ergebnistabellen des Deutschen Kerndatensatzes generiert jede Suchtberatungsstelle aus dem Datenerfassungs- und Auswertungsprogramm. Abgebildet werden die personelle Situation und wesentliche klientbezogene Daten, aber auch Aktivitäten der Suchtberatungsstelle. Dieser Datenüberblick bildet ein übersichtliches und prägnantes Instrument für die eigene fachpolitische Arbeit vor Ort. Da alle Suchtberatungsstellen mit dem standardisierten Sachbericht arbeiten, können beispielsweise Daten in Kooperation mit den anderen Suchtberatungsstellen in der Region regional zusammengeführt, aber auch in Bezug zu Landesdaten gesetzt werden.

    3. Beispiele für die Datennutzung

    Die LS-LSA verzichtet auf die Herausgabe von umfangreichen Berichten. Die Erfahrung zeigt, dass Politik und Verwaltung Informationen gern zur Kenntnis nehmen (und bestenfalls in politisches Handeln einbeziehen), wenn sie themenbezogen, belastbar und knapp aufbereitet sind. Am besten ist, wenn Politik und Verwaltung selbst Informationen nachfragen. Die themenbezogenen Arbeiten der LS-LSA werden bei Bedarf von den Suchtberatungsstellen in den Landkreisen bzw. kreisfreien Städten auf die Region bezogen beschrieben. Die Daten hierfür liegen ja allen Suchtberatungsstellen vor.

    2005: SGB II – Kooperationen mit der Bundesagentur für Arbeit

    Gemeinsam mit der Bundesagentur für Arbeit Regionaldirektion Sachsen-Anhalt-Thüringen hat die LS-LSA 2005 für die neu eingeführten Fallmanager der ARGEn (heute: Jobcenter) mit der Veranstaltung „Basiswissen Suchtfragen – Versorgungsstrukturen und Behandlungskonzepte in Sachsen-Anhalt“ den Grundstein für die gute Kooperation der Suchtberatungsstellen (und auch der stationären Suchthilfe) mit den Jobcentern gelegt. Da die Ergebnistabellen des Deutschen Kerndatensatzes damals noch keine genauen Auskünfte zur Dauer der Arbeitslosigkeit lieferten, konnte in Spezialerhebungen und mit Unterstützung der Gesellschaft für Standard-Dokumentation und Auswertung (GSDA) der Erfahrungshorizont der Suchtberatungsstellen in der Arbeit mit längerfristig arbeitslosen Menschen gezeigt werden. Dies trug zur Akzeptanz der Suchtberatungsstellen durch die ARGEn bei. In der Folge organisierten Suchtberatungsstellen Weiterbildung zu Suchtfragen für „ihre“ ARGE und verhandelten Kooperationsvereinbarungen fachlich auf Augenhöhe.

    2009: Handlungsempfehlung: Beitrag zur Kindeswohlsicherung durch Suchtberatungsstellen

    Nach Inkrafttreten des § 8a Kinder- und Jugendhilfeweiterentwicklungsgesetzes (KICK) im SGB VIII (Kinder- und Jugendhilfegesetz KJHG) im Jahr 2005 stellte sich auch für Suchtberatungsstellen die Frage, wie die Kinder der bei ihnen Rat Suchenden systematisch in den Blick genommen werden können. Die Daten aus der DSHS LSA machten unmittelbar den Handlungsbedarf deutlich: „Im Jahr 2007 wurden durch die Suchtberatungsstellen in Sachsen-Anhalt rund 6.000 Menschen mit Alkoholproblemen betreut. Insgesamt hatten diese ca. 4.000 eigene Kinder. Etwa 1.700 Kinder lebten insgesamt im Haushalt der Betroffenen. Bei Suchtproblemen mit den illegalen Drogen Opiate, Cannabis, Kokain und Stimulanzien wurden insgesamt rund 2.000 Menschen betreut. Insgesamt hatten diese ca. 800 eigene Kinder. Etwa 600 Kinder lebten insgesamt im Haushalt der Betroffenen.“ (LIGA et al. 2009)

    Die mit allen relevanten Partnern abgestimmte Handlungsempfehlung gibt den Suchtberatungsstellen eine Orientierung für stringentes klientzentriertes Handeln in diesem heiklen Themenfeld. Mit der Veröffentlichung der Handlungsempfehlung wurden die Suchtberatungsstellen in die regionalen Initiativen zur Kindeswohlsicherung verstärkt einbezogen. Unter dem Aspekt, dass die Arbeit an der eigenen Problematik der erwachsenen Ratsuchenden immer auch den Kindern zu Gute kommt, erfuhr die Nützlichkeit von Suchtberatungsstellen verstärkte Aufmerksamkeit.

    2009 bis 2011: Neustrukturierung der Beratungslandschaft in Sachsen-Anhalt

    Im Auftrag des Landtags erarbeitete eine Gruppe unter Federführung des Ministeriums für Arbeit und Soziales Sachsen-Anhalt eine umfangreiche Bestandsaufnahme zu den landesgeförderten Beratungsstellen und den Landesstellen. Ziel war u. a. die Überprüfung des Landesinteresses. Für die Suchtberatungsstellen konnte die LS-LSA anhand der DSHS LSA und anhand eigener Erhebungen belastbare Informationen zu Personalentwicklung und Versorgungsquote, zu den Beratungsbedarfen und Betreuungen, aber auch zu „neuen“ Problemfeldern wie der problematischen Mediennutzung beisteuern. Im Resultat wurde das Landesinteresse bestätigt, sowohl an den Suchtberatungsstellen als auch an der LS-LSA.

    Seit 2010: ICD-10 F15 und Crystal

    Nach den Problemanzeigen zunächst einzelner Suchtberatungsstellen hat die LS-LSA die Crystal-Thematik landesweit im Facharbeitskreis der Suchtberatungsstellen und im Facharbeitskreis Suchtprävention mit einem Dezernenten des Landeskriminalamtes diskutiert. Der Anstieg der Betreuungsfälle mit der Hauptdiagnose ICD-10 F15 – Stimulanzien zeichnet sich in der DSHS LSA seit dem Jahr 2007 deutlich ab (Meeßen-Hühne 2014).

    Ob es sich hier tatsächlich um Betreuungen von Klienten/-innen mit der Hauptdiagnose Methamphetaminkonsum handelt, wurde mit einer Zusatzabfrage erhoben. Der Anteil der Crystal-Klientel an der Gesamtklientel mit der Hauptdiagnose ICD-10 F15 betrug im Jahr 2011 38 Prozent, das entspricht etwa 241 Personen. Inklusive der Einmal-Kontakte wurden 276 Crystal-Klienten betreut. Der Anteil der Crystal-Klientel an der Gesamtklientel mit der Hauptdiagnose ICD-10 F15 betrug im Jahr 2012 bereits 54 Prozent, das entspricht etwa 549 Personen. Inklusive der Einmal-Kontakte wurden 734 Crystal-Klienten betreut. Der Anteil der Crystal-Klientel an der Gesamtklientel mit der Hauptdiagnose ICD-10 F15 betrug im ersten Trimester 2013 etwa 82 Prozent und steigerte sich im Jahresverlauf auf nahezu 100 Prozent. Inklusive der Einmal-Kontakte wurden 1.177 Crystal-Klienten betreut.

    Eine Zunahme der Betreuungsfälle mit der Hauptdiagnose Stimulanzienkonsum zeigt sich in allen Altersgruppen. 2012 waren erstmals unter 14-Jährige, aber auch über 50-Jährige wegen Problemen mit Crystal in Beratung. Der Anteil weiblicher Ratsuchender mit Stimulanzienproblematik lag über die Jahre konstant bei etwa einem Drittel.

    Um sicherzugehen, dass die Betreuungsfälle nicht nur das Geschick der Suchtberatungsstellen, sondern echte Konsumtrends abbilden, wurden die Daten der Suchtberatungsstellen denen der Krankenhausberichterstattung gegenübergestellt. Darüber hinaus wurden die Betreuungsfälle landkreisbezogen dargestellt.

    Mit den Daten der DSHS lässt sich auch die Entwicklung der Betreuungszahlen in den anderen Hauptdiagnosen zeigen, auch in Bezug zur Bevölkerungsentwicklung. Damit wird zweierlei klar: 1. Trotz sinkender Einwohnerzahlen geht der Bedarf an Suchtberatung nicht zurück. 2. Bei gleichbleibender Personalausstattung kann es in den Anteilen der Betreuungen im legalen (v. a. Alkohol) und illegalen Hilfebereich nur Verschiebungen geben.

    2013 war die LS-LSA Kooperationspartner der Fachhochschule Polizei bei Organisation und Durchführung der Fachtagung „Neue Drogentrends“. Auf der Tagung wurden das Datenmaterial der LS-LSA zur Crystal-Problematik und die besonderen Herausforderungen für die Suchtprävention im Bereich der illegalen Drogen vorgestellt, und auch die FH Polizei forderte in der Presseinformation zur Veranstaltung die bedarfsentsprechende Ausstattung von Suchtberatung und -Prävention.

    Im Rahmen einer Zuarbeit zur Beantwortung einer Kleinen Anfrage aus dem Landtag Sachsen-Anhalt wurden die aktualisierten Daten weiterverwendet. Auch der Psychiatrieausschuss des Landes verwertete diese Informationen in seinem 21. Bericht an den Landtag und an das Ministerium für Arbeit und Soziales und forderte eine angemessene Personalausstattung der Suchtberatungsstellen (Psychiatrieausschuss Sachsen-Anhalt 2014).

    Mit der belastbaren Aufbereitung der Daten zur Betreuungssituation und der Problemsicht in den Suchtberatungsstellen trägt die LS-LSA wesentlich zur Gesamtschau der Crystal-Problematik vor allem aus der Perspektive der ambulanten Suchthilfe bei, und diese Expertise wird durch Politik und Verwaltung angefragt.

    „Gesetz zur Änderung des Gesetzes zur Familienförderung des Landes Sachsen-Anhalt und zur Neuordnung der Förderung sozialer Beratungsangebote“

    Angesichts der Finanzlage des Landes insgesamt standen die landesseitig „freiwilligen Leistungen“ in jeder Haushaltsverhandlung neu zur Disposition. Mit dem „Gesetz zur Änderung des Gesetzes zur Familienförderung des Landes Sachsen-Anhalt und zur Neuordnung der Förderung sozialer Beratungsangebote“ vom 13.08.2014 scheint die Sicherung der Landesförderung für Suchtberatungsstellen und für Ehe-, Familien-, Lebens- und Erziehungsberatungsstellen gelungen zu sein.

    Zugleich bietet das Gesetz die Chance auf Weiterentwicklung der Hilfequalität: Mit Beantragung der einwohnerbezogenen Landesförderung müssen die Landkreise und kreisfreien Städte erstmalig zum Oktober 2015 eine „Sozial- und Jugendhilfeplanung“ vorlegen, die mit Trägern und Regionalpolitik abgestimmt sein muss. Die Versorgung von „Multi-Problem-Familien“ soll mit ressortübergreifender integrierter Beratung verbessert werden. Neben Suchtberatungsstellen und Ehe-, Familien-, Lebens- und Erziehungsberatungsstellen sind auch die Insolvenz-, Schuldner- und die Schwangeren- bzw. Schwangerschaftskonfliktberatungsstellen beteiligt. An der Umsetzung dieser Idee der LIGA arbeiten die Träger der freien Wohlfahrtspflege in den Gebietskörperschaften schon seit geraumer Zeit. Die ersten Kooperationsvereinbarungen stehen vor dem Abschluss, Diagnose- und Dokumentationsinstrumente für die Abbildung von Multi-Problem-Familien und Beratungsverläufen werden entwickelt (LIGA 2012).

    4. Fazit

    Der Nutzen von Suchtberatungsstellen konnte in den letzten Jahren anhand einzelner Themen auf unterschiedlichen Ebenen immer wieder verdeutlicht werden. Insgesamt hat sich dadurch die allgemeine Zustimmung zu dieser Leistungsform verbessert. In einigen Bereichen wurde die knappe Personalsituation stabilisiert, in einer Kommune wurde eine weitere Suchtberatungsstelle eingerichtet. Für die Weiterentwicklung im Rahmen der integrierten Beratung sind die Suchtberatungsstellen in Sachsen-Anhalt gut gerüstet.

    Suchterkrankungen führen zu Störungen in vielen Lebensdimensionen. „40 Prozent aller Erkrankungen und vorzeitigen Todesfälle lassen sich auf nur drei vermeidbare Risikofaktoren zurückführen: Rauchen, Alkoholmissbrauch und Verkehrsunfälle, die selbst oft durch Alkohol verursacht werden.“ (WHO 2011 zit. n. DHS 2014) Nach unserer Erfahrung wird die ambulante Suchthilfe weiter Bestand haben, wenn sie weiterhin ihren Nutzen für alle Finanzierungsebenen belegen kann, wenn alle relevanten Partner sie weiter nützlich finden und ihrerseits Lobby-Funktion ausüben.

    Kontakt:

    Helga Meeßen-Hühne
    Landesstelle für Suchtfragen im Land Sachsen-Anhalt (LS-LSA)
    Fachausschuss der LIGA der Freien Wohlfahrtspflege im Land Sachsen-Anhalt e.V.
    Halberstädter Str. 98
    39112 Magdeburg
    Tel. 0391/543 38 18
    info@ls-suchtfragen-lsa.de
    www.ls-suchtfragen-lsa.de

    Angaben zur Autorin:

    Helga Meeßen-Hühne, Dipl.-Sozialpädagogin und Suchttherapeutin, ist seit 1999 in der Leitung der Landesstelle für Suchtfragen im Land Sachsen-Anhalt (LS-LSA) tätig. Die LS-LSA ist ein Fachausschuss der LIGA der Freien Wohlfahrtspflege im Land Sachsen-Anhalt e. V. (LIGA FW), dem Zusammenschluss der im Land tätigen Spitzenverbände der freien Wohlfahrtspflege. Wesentliche Aufgaben der LS-LSA sind Förderung und Koordination von Suchtprävention und Suchtkrankenhilfe.

    Literatur: